這是我前幾天的一個理賠案例，客戶因疾病2021年4月21日至27日在青島市立醫院住院，出院時結算單顯示：總費用28850.80元，社保（新農合）報銷了11014.82元，個人負擔合計17836.01元。

最終經過保險理賠後，自己一分錢也沒有花，17836.01元全部報銷！好笑的是這位大哥是位抗保分子，一直認為保險沒什麼用、都是忽悠人的。家裡很有錢，但隻花了幾百元買了兩份醫療險。

首選我們了解一下社保/新農合（以下簡稱為社保）是怎麼報銷的，醫療費用結算單怎麼看？

根據社保報銷範圍，我們把醫療費用分為三部分：

（1）全額統籌，即甲類費用，如下圖方框①所示，100%計入社保報銷範圍；

（2）部分統籌，即乙類費用，如下圖方框②和橢圓⑤所示，其中方框②部分計入社保報銷範圍，橢圓⑤部分自費；

（3）全額自費，俗稱丙類費用（特效藥、進口藥、營養藥等通常屬于丙類費用），如下圖橢圓⑥所示，全部自費。

甲類費用（方框①） 乙類費用（方框② 橢圓⑤） 丙類費用（橢圓⑥）=總費用⑨28850.83元

從上圖中也可以清晰的看出以下關系：

1、社保範圍内費用：方框①12216.46元 方框②8810.49元=方框③21026.95元；

2、社保報銷的醫療費用：（方框③21026.95元-起付線1000元）x 報銷比例55%=方框④11014.82元；

3、社保内個人負擔的費用：方框③21026.95元-方框④11014.82元=橢圓⑦10012.13元；

4、個人負擔總費用：橢圓⑤1081.66元 橢圓⑥6742.22元 橢圓⑦10012.13元=橢圓⑧17836.01元；

5、社保報銷的總費用方框④11014.82元 個人負擔總費用橢圓⑧17836.01元=全部總費用⑨28850.83元。

個人負擔17836.01元，是通過什麼保險全部報銷的？

（1）小額醫療險，因為這位客戶的百萬醫療險有1萬元的免賠額，所以同時推薦購買了1萬額度的小額醫療險。

如下圖所示，社保内個人費用（橢圓⑦10012.13元）、部分統籌自付部分（橢圓⑤1081.66元）、以及全額自費（橢圓⑥6742.22元）中的藥品費用，這款小額醫療險都是可以報銷的。

但是僅社保内個人負擔的費用（橢圓⑦）就有10012.13元，已經超過了總額度1萬元，所以最終賠付了1萬元。

（2）百萬醫療險，免賠額1萬元以上部分，100%報銷，限額200萬。

通過小額醫療險報銷的1萬元，可以計入免賠額。

也就是說：個人負擔的總費用（橢圓⑧17836.01元）-小額醫療險報銷的1萬元=剩餘7836.01元，全部可以通過百萬醫療險報銷！

至此，客戶相當于這次所有醫療費用一分錢沒花！

在此提醒大家注意：小額醫療險與百萬醫療險的報銷順序是有講究的，如果先報銷百萬醫療險，同樣能報銷出7836.01元。但是剩餘的1萬元未必都能通過小額醫療險來報銷了，因為小額醫療險很多費用（如全額自費的檢查費、診療費等）不能報銷，最終自己還需要承擔一部分。

所以不僅要買對保險，還一定要注意保險報銷的順序。

疾病的發生不是我們願意看到的，也不是保險能夠左右的。

但萬一發生了疾病，如果所有醫療費用都能通過保險報銷了，如果大病或大的意外還能額外給付幾十、幾百萬元理賠金，這就是不幸中的萬幸！

這也是保險的價值所在。

您的保險買對了嗎，您知道您和家人的社保、商保都保障什麼以及怎麼理賠的嗎？

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