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01.心肌缺血

冠狀動脈疾病 包括急性冠脈綜合征（不穩定型心絞痛和心肌梗死）和其他變異型心絞痛。心肌缺血典型的胸骨後疼痛分布如圖 1 所示。

胸骨後疼痛或疼痛位于前胸部應被視為心源性疼痛，除非證明為其他原因。

圖1 心肌缺血疼痛的典型部位

應始終牢記其疼痛部位的廣泛變異，從臍到下颌，包括頸部、手臂、腹部和肩胛間區（圖 2）。左臂的牽涉痛比右臂通常要多 20 倍以上。

圖2 心肌缺血疼痛的其他部位

疼痛的性質通常是典型的。患者經常使用“被拳頭緊握”的感覺來說明這種壓榨感。

放射痛的存在有助于鑒别心肌缺血性疼痛和心包炎引起的疼痛。詢問誘發因素和緩解方式将有助于鑒别缺血性疼痛和來自脊柱的疼痛性質幾乎一樣的牽涉痛。伴随症狀包括呼吸困難、惡心、嘔吐、出汗。

如果胸骨後疼痛和心肌缺血的疼痛幾乎相同，但誘因不是用力，而是彎腰、舉重、伸拉和平卧，則可能診斷為胃食管反流和食管炎。這和缺血性心髒病經常混淆，并且還會引起左臂的放射痛。

表 1 歸納了急性冠脈綜合征的所有類型。

表1 急性冠脈綜合征的類型

（1）穩定型心絞痛

疼痛一般持續幾分鐘（平均３～ 5 分鐘），并且可以通過休息和含服硝酸甘油緩解。這種疼痛也可能是由于心律不齊造成的。

（2）心肌梗死

缺血性疼痛持續 15 ～ 20 分鐘通常是梗死。這種疼痛常常非常劇烈且帶有沖擊性，疼痛程度也不同，偶爾有發作時沒有疼痛感，常見于糖尿病患者。這種病情常表現為臉色蒼白、出汗、嘔吐。

（3）不穩定型心絞痛

不穩定型心絞痛包括靜息型心絞痛，嚴重的缺血性胸痛可持續 15 ～ 20 分鐘甚至更長時間。常被分為低風險心肌微小損傷和高風險心肌微小損傷。

為了更好地管理治療，最好根據 急性缺血性胸部疼痛的典型臨床表現，将其分為 ST 段擡高心肌梗死 或非 ST 段擡高急性冠狀動脈粥樣硬化性心髒病

（冠心病）；

非 ST 段擡高急性冠心病包括 心肌梗死和不穩定型心絞痛。

02.主動脈夾層

主動脈夾層引起的疼痛常常是近于中線的胸骨後和肩胛間區突發、嚴重的撕裂樣絞痛（圖 3）。

圖3 主動脈夾層疼痛的部位

· 一個重要的臨床特征是 脈搏雙側不對稱（如頸動脈、桡動脈和股動脈）；

· 可引起腹部、腰部和腿部的放射痛；

· 冠狀動脈和腎動脈閉塞會出現相關的症狀和體征；

· 可發生偏癱、主動脈瓣關閉不全或心髒壓塞。

03.肺栓塞

随着肺動脈主幹或其重要分支的閉塞，疼痛會表現非常明顯，特别是當阻塞超過肺動脈幹橫截面的 50% 時。

但在臨床上，對本病作出診斷比較困難，特别是僅表現為呼吸困難而無疼痛時。

栓塞通常會表現為胸骨後的胸部疼痛（圖 4），甚至還會出現暈厥和呼吸困難。另外，伴有大量栓子時會發生低血壓、急性右心衰竭或心髒停搏。體格檢查可以看似正常。

圖4 肺栓塞的疼痛部位

肺梗死的症狀通常沒有肺栓塞明顯，常表現為胸膜炎性胸痛、咯血。肺梗死使約 10% 的肺栓塞病情變得複雜。通常通過 V/Q 測定和（或）CT 肺血管造影或螺旋 CT 掃描确診。

04.急性心包炎

心包炎可導緻 3 種不同類型的疼痛：

1.胸膜炎性疼痛（最常見），咳嗽和深吸氣加重疼痛，有時吞咽會導緻疼痛，平躺時疼痛加重，通過端坐可緩解或減輕；

2.類似心肌梗死的胸骨後沉悶、壓榨性疼痛；

3.疼痛和心搏同步，并且感覺在心前區和左肩部。

偶爾有兩種類型的疼痛同時存在，很少有 3 種（圖 5）。

圖5 心包炎的疼痛部位

05.自發性氣胸

急性起病的胸膜炎性疼痛和伴呼吸困難的患者，若患有哮喘或肺氣腫則提示氣胸。這是由胸膜下“肺大疱”或小氣囊破裂引起。

經常發生在年輕、消瘦的男性，沒有其他肺部疾病。疼痛從輕微到嚴重，可以發生在胸部的任何部位，有時在胸骨後。疼痛的典型分布如圖 6 所示。診斷依據 X 線片等影像學檢查。

圖6 氣胸的疼痛部位（右側）

如果張力性氣胸使患者疼痛、呼吸急促，則需進行緊急胸腔減壓。表 2 比較了急性胸痛的嚴重病因。

表 2 急性胸痛嚴重病因的比較（點擊查看大圖）

-本章完-

下章預告：《胸痛的性質、部位和放射區域 | 圖文詳解（下）》

文章内容來源于《全科醫學》

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本文來源：授權節選自後浪出版公司《全科醫學》（内容有修改）

本文作者：[澳]約翰·莫塔 著；張澤靈 劉先霞 主譯

責任編輯：一心

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