今天跟大家分享一個幾天前發生的病例，比較少見，診治過程險象環生，希望引起人們(包括醫生)的警覺。

患者53歲，男性，姓黃。

幾天前周未，黃先生參加一個老同學家庭聚會，一幫老同學相見，一時高興貪喝了幾杯。貪杯很是一時爽，可是回到家就見功了。

第二天早上6點多鐘，黃先生從睡夢中醒過來，但覺上腹隐隐作痛，周身難受， 一陣強烈惡心感襲來。他趕緊爬起來，沖進衛生間，“哦哦”的嘔起來。可能是好多年沒喝過那麼多酒了，亦或是歲月不饒人，不像年輕時那麼能喝了。這一嘔，整個肚子就像翻江倒海一樣，當然，也嘔不出什麼東西，因為胃裡的食物一般經過4~6個小時。就被排空了，隻嘔出一些黃膽水出來。

老婆看不過眼，起來幫他拍拍背。一邊拍一邊埋怨:你以為還年輕啊！喝酒都沒有個度的，你又有高血壓，又有胃病，就不該喝酒了。

“怎麼嘔血了”老婆一聲驚叫。 原來眼尖的她看見嘔的内容物裡混有一些鮮血。

肯定是胃出血了，得馬上去醫院。老婆 被吓到手心出汗。

一通嘔吐下來，黃先生突然覺得上腹部有一股刀割樣的疼痛，疼得直咧嘴，腰都直不起來。

回文無關

看你以後還敢不敢喝酒。老婆嘴上唠叨着，腳下卻加快了步伐，找齊身份證、醫保卡、醫療卡，穿好衣服，趕緊出門。以前一般的小傷小痛，丈夫一般是不出聲的，看到現在這等仗勢，顯然把她吓壞了。

出了門，直接打車趕往就近的醫院。

經過一番折騰，趕到醫院時，已接近7點，期間黃先生的腹痛并沒有明顯的緩解，他隻是咬牙頂着。

醫院的門診一般都是早上8點才開診，醫院裡隻有急診科是24小時開診的。他們徑直來到急診科。

急診科值班的醫生，一聽說來個急診腹痛的，一下子睡意全無。在急診科裡，以腹痛的原因來看病的，可是占了很大一個比例。在普通人眼裡，腹痛隻是個很稀疏平常的事,不就是個肚子疼嗎？不是胃就是腸的問題呗！

可是在急診科醫生的眼裡，腹痛可不是那麼簡單的問題，除了胃腸的問題，還有可能是肝的問題、膽的問題、胰腺的問題、腎的問題、闌尾的問題、腎，輸尿管，膀胱的問題，說不定還是心髒的問題，可能還會有一些你意想不到的稀奇古怪的病，這些病都是以腹痛的症狀體現出來。而且腹部很多問題又是檢查的盲區，僅能靠醫生的經驗去判斷。但是很多時候，患者所表現出來的症狀與病情的真相相差甚遠，甚至是南轅北轍。

所以遇到腹痛患者其實是醫生最頭疼的事，有時真是如履薄冰。

醫生詢問病情。

他就是昨晚喝酒太多了，今天早上起來，就發嘔，然後就嘔出血了，肯定是胃潰瘍又複發了，他原來就有過胃潰瘍。黃夫人嘴快，把本來是黃先生回答的話，都說完了。

醫生笑了笑說，接下來我問的問題，最好由黃先生親自回答，因為醫生需要了解的是第一手資料，除非有特殊情況，患者自己答不出問題。

這次腹痛是從什麼時候開始的？一開始就是這麼痛了嗎？醫生問。

早上6點醒過來時，就覺得有點隐隐作痛了，剛開始沒有痛的那麼厲害，起來嘔了之後腹痛才突然加劇的，胸骨後也很疼痛，疼痛還放射到後背，一直到現在，疼痛都還沒有緩解。黃先生捂着肚子，說話有點吃力。

嘔的血量多不多？是鮮紅色的？還是暗紅色或咖啡色的？醫生問。

嘔出的血量不是很多，主要是鮮紅色，也有暗紅色的，混在黃膽水裡。

以前有什麼病嗎？

兩年前得過胃潰瘍，後來吃藥已經好了，近期如果飲食不正常，腹部也會隐隐作痛，還有得了十年的高血壓，也一直在吃降壓藥，血壓控制的還可以。

聽完黃先生的陳述，醫生的大腦裡已經大概畫出了疾病圖:

1、有胃潰瘍史，應是大量喝酒後造成胃粘膜急性病變，而引起腹痛。

2、至于嘔血，那就存在兩種可能:一是胃粘膜的急性病變引起出血，這個急性病變有可能是黏膜的炎性出血，也可能是胃潰瘍複發引起出血。二是食管贲門粘膜撕裂綜合征。所謂食管贲門黏膜撕裂綜合征，是由于激烈嘔吐而造成腹内壓力急劇升高，緻使胃贲門處的粘膜被撕裂，表現為急性的消化道出血，胸骨後或劍突下疼痛。

但從嘔血的顔色及量來看，胃出血和贲門撕裂引起的出血還是有區别的。一般胃出血嘔出的量比較多，而且多為咖啡色，因為血液經過胃酸的浸泡會變成咖啡色。而贲門出血由于沒有被胃液浸泡，嘔出來往往是鮮紅色的，量也比較少。

激烈嘔吐後疼痛突然加劇，嘔鮮紅血，量少，胸骨後疼痛。這些症狀使醫生更傾向于食管贲門黏膜撕裂綜合征的診斷

看來這個患者單純就是胃食管的問題，醫生心裡這麼想，但還需要做體格檢查來驗證他的想法。

醫生叫黃先生平躺到病床上，首先叫黃先生指出他感覺最痛的地方。

黃先生指出是劍突的位置，胸骨後也疼痛。醫生就從劍突下開始觸診。劍突下及上腹部有壓痛，無反跳痛，腹肌也是柔軟的。

非學醫的，可能對“反跳痛”這個名稱很陌生，但對于醫生來講，這可是腹部檢查的一個重要體征，指導意義重大。

給醫生做過腹部檢查的人，可能都會有這麼一個體驗，當醫生用指腹在腹部某個點壓到痛點之後，突然快速把手指擡離腹部，然後就會詢問患者，放開手指的瞬間腹痛是減輕了，還是加重了？這就是“反跳病”的檢查手法，如果腹痛減輕了，那就是無反跳痛，如果腹痛加重了，那就是有反跳痛。有反跳痛，說明腹腔内及腹膜被感染了，意味着胃、腸、膽囊等器官有可能穿孔了，炎症已經波及到腹腔。極易造成感染性休克，危及生命，需要快速處理。

圖文無關

劍突下壓痛，可不一定僅僅是胃的問題，胰腺也在這個區域，如果是胰腺炎，也體現在劍突下的疼痛及壓痛。作為急診科醫生，胰腺炎的可能性必須在考慮的範圍内，因為胰腺炎也是來勢兇猛，若處理不及時，是要人命的。

還有一個緻命的疾病，部分患者也體現在劍突下和胸骨後的疼痛，那就是心肌梗塞，心肌梗塞來勢更兇猛，處理不及時更加要命，而且是随時要的那種。所以心肌梗塞也要考慮。

醫生在右上腹的膽囊區及右下腹的闌尾區沒有找到壓痛點。腎區也沒有叩痛，從症狀及體征來看，不支持這些區域的病變。

做完這些檢查。醫生心裡面也基本鎖定了方向，那就是胃的問題，至于到底是胃潰瘍還是贲門黏膜撕裂症引起的出血， 還有出血的程度怎麼樣？隻需作一個胃鏡檢查就可以作出診斷。當然，胰腺炎，心肌梗塞，也是要作檢查排除的。

醫生開始跟患者及家屬談話。

患者及家屬最關心的是得了什麼病？嚴不嚴重？

目前初步考慮是上消化道出血，這個上消化道可能是胃的問題，也可能是食道的問題，需要做一個胃鏡檢查，就清楚了。嚴不嚴重，這要看出血的量多不多？如果出血量不多，又沒有活動性出血，問題就不是很大。如果有活動性出血，出血量又多， 那也會危及生命的，還需要做一些檢查，排除一些重大疾病，比如胰腺炎，心肌梗塞等。醫生耐心解釋。

醫生還建議辦理住院手續，一來上消化道有出血，目前還不知道出血的量多不多，有沒有持續的活動性出血，需要在醫院裡觀察。二來下一步要進行一系列的檢查與治療，要花費相當的費用，而門診的檢查與治療，醫保是不能報銷的，住院才能報銷。

黃先生表示聽醫生的，配合治療。

急診科醫生開出醫囑，主要是腹部彩超、心電圖、血澱粉酶等，主要目的是要排除胰腺炎、心肌梗塞等這些重大疾病，并開了一方藥水給挂上，打了一支解痙藥，減輕黃先生的腹痛症狀。還囑咐患者不要吃任何東西，包括水也不能喝。因為等下轉到内科後，馬上要做胃鏡檢查了，胃鏡檢查前是不能夠吃東西的，否則會影響對病情的觀察。

因為是急診檢查，檢查結果很快就反饋回來。肝、膽、脾、胰、腎彩超未見異常，血澱粉酶不高，心電圖也沒有出現心肌梗塞的迹象，說明沒有胰腺炎，心肌梗塞等重大疾病。

患者的心電圖，沒有心肌梗塞的迹象。

急診科醫生可以安心的把患者轉到消化内科了，并囑咐接診的内科醫生，盡快安排胃鏡檢查。

黃先生的腹痛雖然還在持續着，但到了住院部病房，夫妻倆就感覺心安了許多。這人也是奇怪，平時踏進醫院會周身不爽，可一旦真的生病了，感覺單調的病房也親切溫馨起來。

管床醫生不敢怠慢，在消化内科的人看來，上消化道出血可不是小問題，如果潰瘍傷及比較大的動脈，或肝硬化造成的食道靜脈曲張破裂，都可以引起消化道大出血，一樣是來勢兇猛。有些都來不及搶救人就沒了。

需要盡快安排胃鏡檢查，胃鏡檢查不但可以觀察到病變部位、出血情況，如有必要，還可以直接在胃鏡下止血治療。

在審核沒有胃鏡檢查禁忌症後，馬上開始了胃鏡檢查。(胃鏡檢查也是有禁忌症的，比如胃穿孔，心髒功能不好等，也是不能夠做胃鏡檢查的。)

圖文無關

檢查中，可見食管與胃交界處的贲門黏膜有一條長約3cm的紅色撕裂帶，表面附有新鮮血痂，無活動性滲血。

胃腔中有少量咖啡液。十二指腸球部明顯充血水腫，球部見多個大小不等淺潰瘍竈，部分有無活動性滲血，無噴血現象。

圖文無關

遂通過胃鏡管道，對潰瘍面噴灑孟氏液，予以表面止血，觀察無繼續滲血後，退鏡，結束檢查。

病因已找到，就是十二指腸球部潰瘍并出血，食管贲門黏膜撕裂綜合征。兩個病同時存在，這種情況在臨床上也是很少見的，偏偏黃先生給攤上了。

醫生跟黃先生夫婦解釋病情:已發現問題所在，應該就是大量喝酒後引起十二指腸球部粘膜急性應急性病變，粘膜缺血壞死，潰瘍形成，并傷及血管引起出血。同時由于劇烈的嘔吐，造成贲門黏膜的撕裂，引起出血，同時也引起上腹部及胸骨後的疼痛。所幸傷到的不是大動脈，出血量不多，已予鏡下止血，治療幾天後，應該就可以出院了。

不是大問題就好，夫妻倆彈額相慶。妻子當場給丈夫立規矩: 以後不能再喝酒了，再出問題我可不陪你來醫院了，人都被吓得半死。

隻要不是大出血，治療上對消化内科來說，可謂是小菜一碟。抑酸、抗酸、粘膜保護劑、止血、消炎、止痛一起上，沒有搞不定的。

該用的藥都上了，不出意外的話，患者的腹痛等諸症狀應該很快就能消失，管床醫生也去忙乎其他的事了。

到了11點左右，責任護士找到管床醫生彙報病情，說黃先生的腹痛不但沒有好轉，還感覺是越來越重了，叫他趕緊去看看。

管床醫生趕緊到病房，隻見黃先生捂着肚子，臉色鐵青，額頭上也滲出豆大的汗珠，看這樣子腹痛症狀不但沒有緩解，比入院時還要嚴重。

不可能啊！毫無道理呀！按經驗，這兩個病不應該疼痛得那麼厲害呀！而且藥都已經用上了，不可能一點效果都沒有，是不是哪裡出錯了？

得馬上向科主任彙報情況。科主任過來後，也覺得事有蹊跷。主任重新做了腹部觸診，确認了沒有潰瘍穿孔引起的反跳痛。

主任又問，疼痛有沒有感到胸骨壓榨感及頻死感。

黃先生不懂什麼壓榨感、頻死感，他說隻覺得越來越痛，鑽心的痛，像是肌肉被撕開一樣。

會不會并發心肌梗塞？主任有點緊張，這個症狀有點像哦！畢竟患者已有十年高血壓史，是高危人群。 雖然入院時已經做過心電圖，沒有提示有心肌梗塞，但不能排除心梗初起時心電圖沒能顯示出來，這種情況，在以前也是見過的。

指示管床醫生馬上複查一個心電圖，并抽血急查心肌酶、肌鈣蛋白等。

但結果都不支持心肌梗塞。

找不到病因更棘手，科主任把黃先生的病情重新在腦海裡捋了一遍又一遍。一個個病名也是一個個跳過腦海。

主任突然發現了一個疏忽，就是從頭到尾，大家都把注意力重點放在嘔血、腹痛上面，而理所當然的都往消化系統方面的疾病考慮了，而忽略了疼痛的位置、性質、程度，以及還有一個背部的放射痛。

突然，一個可怕的疾病名躍進主任的腦海，他不禁打了個哆嗦，額頭直冒汗。

馬上、立刻打電話給CT室，開綠色通道，檢查胸痛三聯征CT掃描 增強 GTA，重點看有沒有主動脈夾層。科主任指示管床醫生。

管床醫生一聽到主動脈夾層，也是打了一個激靈，趕緊去安排檢查事宜。

我們先來了解一下，到底什麼是主動脈夾層，能讓醫生們一想到這個病就額頭冒汗。

被撕裂的動脈内膜面

【主動脈夾層】是一個疾病名稱，可能絕大多數人聽都沒聽說過，它可是比心肌梗塞更恐怖的存在，我們先看看一組可怕數據。

未及時治療的主動脈夾層患者(A型)

24小時内有33%的患者死亡。

48小時内有50%的患者死亡。

一周内有80%死亡。

95%的患者一個月内死亡。

從這組數據看出，主動脈夾層十分兇險，死亡率極高，如果沒能及時診斷出這個疾病并及時治療，主動脈破裂機會非常大，一旦破裂，幾分鐘人就沒了。這就是醫生膽寒的原因。

(所以主動脈夾層患者一旦确診，必須考慮馬上手術治療，決不能認為手術存在風險而一拖再施，很多病人就是在懷疑、猶豫的過程中生命就突然終結了。)

通過CT檢查，黃先生确診為主動脈夾層。

患者CT圖:箭頭處即為主動脈分離的内膜

由于我院不能做主動脈夾層的手術。确診後，醫生馬上幫患者聯系了有手術資質的醫院，走了綠色通道，并馬不停蹄地轉院過去。

後續:

目前黃先生已完成了手術治療，手術順利，正在康複中。#健康明星計劃##家庭健康守護官#

(完)

科普小課堂

主動脈夾層是指由于主動脈内膜局部撕裂，撕裂面受到強有力的血液沖擊，内膜逐步剝離，擴展，在動脈内形成真假兩腔。

主動脈夾層常見症狀:突發激烈的胸、背疼痛(約占90%)。疼痛猶如撕裂、刀割樣，可向頸部、腹部放射。

主動脈夾層的易發人群。主動脈夾層的發病率不高，但是死亡率極高。高血壓、高血糖、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合征為其易發人群。

(該病例僅做科普學習，不能作為治療依據。如有不适，請到正規醫院治療)

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