（文中含标本展示 ，請謹慎點擊閱讀）

現在肺多發結節是越來越常見，三兩處、五六處，乃至七八處的均挺多。但今天分享的這例是位62歲的女性，粗粗數了下，兩肺居然多達至少118處結節！這個118可不是吉祥數字，惱人呀！我們來瞧瞧她的圖像：

這麼多的圖片，其實大部分我們都不需細看，因為即便這些都是多發早期肺癌，外科也好、内科也罷、介入消融或放療也一樣，都無法全部解決。細數幾處結節并沒什麼卵用。我們要關注的是紅色圈起來的主病竈以及粉色圈起來的這處病竈，它們到底是什麼？我們的診斷治療思路是：

1、兩肺如此多的病竈是良性的，還是惡性的：因為其中有紅色圈起來的病竈是典型的惡性磨玻璃肺癌的影像表現，所以至少是多原發癌！其他更小的結節有的像原位癌，有的像不典型增生，也許有少數是血管影或細支氣管局部炎性改變，但不影響整體的判斷，所以此例的結節是惡性的！至少左側明顯的這幾處肯定肺癌！其他小的病竈應該也大多數是惡性的（至于118處均惡性，還是其中100處惡性，這沒有區分的意義）！

2、肺部有主病竈，伴兩肺滿天星似的肺磨玻璃結節或部分偏實性結節，到底都是多原發癌，還是肺癌伴廣泛轉移：以磨玻璃為表現的肺癌發現已經伴廣泛轉移的極其罕見（我隻見到一例混合磨玻璃的，術後随訪發現兩肺磨玻璃結節，後變實，考慮轉移：點擊閱讀經驗積累（2020.7.31):颠覆我的認識-轉移瘤表現為磨玻璃結節？），如果真的是轉移，右下這個病竈若是惡性的，倒有可能：

這個病竈基本是實性的，表現不平，不能完全除外惡性，但它相對比較松散、密度過高，并不是典型的惡性。而且肺癌伴轉移的，轉移瘤多為實性圓形或類圓形的小結節，其左側這幾處結節顯然不能用也是轉移瘤來解釋：

我們再找出她2018年開始檢查的CT，發現右下這處并沒有明顯病竈：

連續3年此處都沒有明顯病竈，所以右下葉的病竈不考慮惡性。那麼用右下病竈伴轉移不能解釋；左邊這幾處病竈均是磨玻璃結節，也不能解釋導緻兩肺廣泛轉移。所以我們的結論是：此例兩肺多發結節考慮多原發早期肺癌！

3、左側較為明顯的病竈惡性程度如何，需要做肺葉切除嗎：我們先來看看前幾年這幾處病竈的情況：

左下的這處病竈還是略有進展的，但是是緩慢的進展，說明惡性程度并不高；

左上這處也有所進展，感覺較前飽滿了點，實性成分也更明顯了些，當然進展也是算緩慢的。病竈在肺葉邊緣部位，進展緩慢，是混合磨玻璃結節，顯然不宜行上葉切除加下葉切除，因為餘肺仍有多麼病竈，雖然小，但仍要關注的。所以連肺段切除也不應選擇，局部切除首先考慮。

4、手術方式的思考：肺多原發癌，特别是我們再花力氣也無法全部解決的情況下，我認為需要遵循“與魔共存、有限躺平、重點打擊”的策略（點擊閱讀：個人觀點（2021.9.30）：肺多發磨玻璃結節臨床策略12字方針--與魔共存、有限躺平、重點打擊）。對于此例來講，右側主病竈不像惡性些，先放一放；左側上葉與下葉都有磨玻璃主病竈考慮惡性，而且應該是浸潤性腺癌了，需解決該主要危險，所以可以考慮楔形切除；其餘小病竈太多，無法外科或都其他局部治療措施解決，隻能躺平等待！所以我們經過與患方的充分溝通，拟定隻行單孔胸腔鏡下左肺上葉與下葉楔形切除術。

5、後續治療問題：右下葉病竈考慮先随訪，之後複查了對比再決定如何；切下的左側病竈送病理檢查，如果類型不一樣的，則更加肯定兩肺均多原發的診斷，分開看都是早期的，所以目前風險小的結節術後也是先随訪；如果是類型一樣，則雖可能性小，則仍要講明萬一是轉移性的可能；建議術後送基因檢測，假如随訪中病變進展，可以考慮靶向治療（陽性的話），因為轉移性也好，多原發也好，進展了又無法局部控制，試靶向治療也是可選方案之一。但靶向治療不一定術後即用，因為多原發情況下，分開看都是早期的，靶向治療也達不到治愈的目的，并不一定要馬上用。

經過充分溝通後，與家屬一緻決定行左側主病竈的單孔楔形切除，下面是取出的标本樣子：

下面是病理結果：

可見病理類型雖然都是浸潤性腺癌，但上葉是腺泡為主，伴30%貼壁成分；下葉是腺泡型，還是不一樣的類型。所以更佐證術前的判斷：是多原發癌！

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