#金匮要略#​

後面有痰飲咳嗽篇，這裡的咳嗽上氣有什麼區别呢，咳嗽是很多疾病中的伴随症狀，感冒咳嗽，痰濕咳嗽，喘而上氣咳嗽。肺癰肺痿都會咳嗽，本篇也是如此，主要講的是上氣，咳嗽是伴随症狀。上氣有虛實之辯，寒熱之分，需要用心分别。不過總的來說實證較多，寒症較多。這是因為本身痰濕就是陰邪，上氣往往痰濕是基礎病機，寒症也就多見。

3上氣面浮腫，肩息，其脈浮大，不治，又加利尤甚。

上氣有虛實之别，當然大多是虛實夾雜，隻不過虛實有偏重而已，本條說的上氣屬于腎陽不足，腎不納氣，出現上氣擡肩，面浮腫是因為陽虛不制水，而浮腫，脈浮大是浮陽外越，如果二便失司，屬于死症。這種情況就是要大補元陽來進行治療。

4上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發汗則愈。

肺脹是指肺氣脹滿，由于肺失肅降，出現肺氣脹滿，上氣而喘，故而煩躁，肺朝百脈，通調水道的功能下降，就會出現風水，這個時候發汗是正确的治法。這屬于實證，所以治療相對簡單，上一條屬于虛證，所以困難。

6咳而上氣，喉中水雞聲，射幹麻黃湯主之。

射幹（三兩） 麻黃 生姜（各四兩） 細辛 紫菀 款冬花（各三兩） 大棗（七枚） 半夏（半升） 五味（半升）

咳嗽和哮喘是有區别的，也不是非要同時，可以喘而不咳，也可以咳而不喘，但是也會咳引起喘，或者喘而後咳，此處應該是咳而後喘，類似于我們現在的喘息性支氣管炎，喉中有痰鳴音。以治療咳為主，兼顧喘像。而且喘息性支氣管炎不像哮喘，大多屬于肺本髒之疾。和腎相關性不大。所以本方用麻黃生姜解表，射幹利咽，細辛溫肺，紫苑款冬止咳，半夏祛痰，大棗健脾，五味收斂。

這是一個非常經典的用于實證咳喘的治療方劑。沒有多餘一味藥，有人問這裡是用炙麻黃還是生麻黃，建議還是用生麻黃，原方是先煎兩沸，降低了發汗的功效，但是用量還是偏大，可以酌情用量再少一點，射幹是喉中痰鳴必用之品，利咽化痰的功效非常明顯，本方治療的寒痰，所以用了細辛半夏，如果是熱痰，可以用瓜蒌，貝母，魚腥草，桑白皮等，紫苑款冬也是在久咳之人必備之藥，五味子在喘的疾病中也是常用之藥，主要是用于收斂肺氣。

7咳逆上氣，時時吐唾濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。

皂莢（八兩刮去皮酥炙）上一味．末之．蜜丸梧子大．以棗膏和湯．服三丸．

本條屬于痰涎壅盛，堵塞肺氣宣降，所以以化痰祛痰為主，皂莢在仲景方裡是專用于祛痰之品。

8咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。

厚樸（五兩） 麻黃（四兩） 石膏（如雞子大） 杏仁（半升） 半夏（六升） 幹姜 細辛（各二兩） 小麥（一升） 五味（半升）

脈浮，病在表，本條屬于外邪引動，風寒束表，内有郁熱，寒飲射肺，所以用石膏清郁熱，用麻黃宣肺解表，厚樸杏仁宣降肺氣，半夏祛痰，幹姜細辛溫肺，小麥健脾，五味收斂。和射幹麻黃湯的區别在于，本方表症更加明顯，或許伴有發熱，氣喘更加明顯，但是痰濕沒有射幹麻黃湯重。《千金》裡說“厚樸麻黃湯，治咳而火逆上氣”，但是我覺得從方子上看雖然用了石膏，但是也用了細辛幹姜還是溫肺散寒，所以石膏主要是為了清氣分之熱，而肺還是寒痰為主。臨床上還是用于治風寒外感引起的發熱喘咳，或者是風寒引動哮喘出現的發熱咳喘。

9脈沉者，澤漆湯主之。

半夏（半升） 澤漆（三升以東流水五鬥煮取一鬥五升） 紫參 生姜 白前（各五兩） 甘草黃芩 人參 桂枝（各三兩）

本條與上一條相呼應，脈沉，說明水飲内結，不是外邪引動，或者外邪已去，單單隻有水飲内結引起的咳喘。所以去掉了麻黃杏仁，用了桂枝，溫陽化氣利水，澤漆是大戟的幼苗，用于利水，紫參可能是紫苑的筆誤。

13咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。

麻黃（六兩） 石膏（半斤） 生姜（三兩） 大棗（十五枚） 甘草（二兩） 半夏（半升）

肺脹熱重于飲的患者，前面說了，肺脹屬于肺實證，病多從表而來，發汗是最好治療方法。用越婢湯沒有杏仁，所以相對應麻杏石甘湯治療喘的作用會差一些，但是它用了生姜大棗，健胃利水發汗的作用會加強，所以對于水飲較重的會更加适合，又加用了半夏可以加大祛痰降逆的作用。

14肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。

麻黃 芍藥 桂枝 細辛 幹姜 甘草（各三兩） 五味 半夏（各半升） 石膏（二兩）

小青龍湯證有煩躁的，說明有裡熱，小青龍湯屬于外邪裡飲，本屬于風寒束表，内有寒飲，那裡熱從何而來，是水飲内停而轉熱？還是表邪郁久而熱，從方義來看還是屬于表邪引起的郁熱。并非寒飲轉熱，此證有厚樸麻黃湯有類似之處，隻不過此方外感風邪為主，驅邪利水同施。

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