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病例資料

患者男性，27歲。主因劇烈腹痛3天于急診就診。患者既往體檢，本次病程中未出現排便習慣改變也無發熱。

患者自述此次就診前一天曾因臍周痙攣性疼痛就診，被診斷為腸胃炎并服用抗生素（環丙沙星和甲硝哒唑）後自行回家。

此次就診時者腹痛已經轉移至左下腹部。腹部觸診除左下腹部外未見異常，麥氏點無壓痛。實驗室檢查顯示白細胞計數正常為8,500 /L伴左移，C反應蛋白（CRP）升高，為196 mg/L。

問題:

本例患者最可能的診斷是什麼？

A.急性憩室炎

B.急性闌尾炎

C.潰瘍性結腸炎

D.腹主動脈瘤

确定診斷

腹盆增強CT檢查顯示中腸旋轉不良，小腸位于右側，左側為盲腸。同時發現左側闌尾炎症并發闌尾周圍膿腫（圖1）。

圖1 腹-盆CT檢查

治療和結局

患者緊急入院接受急診腹腔鏡闌尾切除術，術中确認回盲瓣和盲腸位于左側，毗鄰乙狀結腸，闌尾腫大且尖端周圍質硬，考慮為蜂窩織炎。順利切除闌尾之後充分止血并關腹。

手術次日，患者開始清淡流質飲食并逐漸增加少量易消化食物。術後評估，患者狀态良好并順利出院。

患者的病理結果顯示為急性憩室性闌尾炎并伴有闌尾周圍粘液囊腫，無淋巴血管侵犯或惡性腫瘤的迹象。

讨論總結

左下腹急性疼痛或壓痛的原因有很多，包括左側原發性腸脂垂炎，急性憩室炎（多見于老年患者），較長的右側闌尾延伸至左下象限以及左側急性闌尾炎。

急性闌尾炎是急診手術的常見原因，如果診斷及時則預後良好。急性闌尾炎診斷延遲可産生嚴重後果—症狀出現36小時後，穿孔的風險每12小時增加5%。全面臨床檢查并結合影像學檢查是診斷闌尾炎的常用方法。在影像學檢查中，以靜脈增強腹盆腔CT檢查為金标準，可縮短診斷時間，對于急性闌尾炎的診斷有較高的準确率。當腹部CT檢查與體格檢查相結合時，其準确性可達98%。

左側急性闌尾炎是一種非典型的表現，可導緻診斷延遲。左側急性闌尾炎中兩種非常罕見的先天性異常包括中腸旋轉不良和内髒逆位。任何表現為急性左下腹疼痛的患者都應該考慮左側急性闌尾炎的可能，尤其在年輕的患者當中。

本例患者臨床表現不典型，初次就診時臨床檢查不徹底，被診斷為腸胃炎服用藥物後出院且沒有接受恰當的出院指導或随訪是導緻延遲診斷和手術的原因。

急性闌尾炎是一種常見的外科急症，及時診斷與良好預後密切相關，而誤診則會導緻不良後果。左側急性闌尾炎是常見的誤診原因，因此，對于存在左下腹疼痛的患者，尤其是在年輕人群當中，應考慮左側急性闌尾炎的可能。此外，闌尾粘液囊腫也是導緻急性闌尾炎的原因之一。

參考資料：

1.Christian Saliba,Samer H.et al.Pitfalls of Diagnosing Left Lower Quadrant Pain Causes: Making the Uncommon Common Again.Am J Case Rep. 2019; 20: 78–82.doi:10.12659/AJCR.912226.

2.Wagner PL, et al. Defining the current negative appendectomy rate: For whom is preoperative computed tomography making an impact? Surgery 2008; 144(2): 276–282.

3. Kryzauskas M, et al. Is acute appendicitis still misdiagnosed? Open Med (Wars) 2016; 11(1): 231–236.

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