導讀

《前列腺癌睾酮管理中國專家共識》首次發布于2017年，基于國内睾酮管理的臨床應用現狀，結合近年來各國指南、共識及文獻證據的更新，中華醫學會泌尿外科學分會(CUA)、中國抗癌協會泌尿男生殖系專業委員會（CACA-GU）、中國醫師協會泌尿外科醫師分會（CUDA）聯合組織專家組進行2021版共識的更新。

雄激素剝奪治療（ADT）是前列腺癌最重要的基礎治療之一，其主要目标是将血清睾酮降低并穩定維持于去勢水平以下。前列腺癌的睾酮管理是指通過規律的睾酮檢測和結果分析，指導前列腺癌臨床診療策略的選擇，是前列腺癌診療工作的重要組成部分。

近年來的前列腺癌相關研究不斷為睾酮管理帶來理念更新，内容涉及睾酮去勢水平的定義、不同檢測方法的對比，以及合理的監測頻率等。

20世紀90年代，多将“<50ng/d”作為睾酮的去勢标準。2013年，一項研究結果首次證實将睾酮控制到更低水平（≤32ng/dl），可顯著延緩去勢抵抗性前列腺癌出現時間。基于相關研究，2014~2020版歐洲泌尿外科學會（EAU）前列腺癌指南均提出“控制睾酮水平穩定<20ng/dl可作為判斷去勢水平的更合适數值。2018版《加拿大複發和轉移性前列腺癌睾酮抑制治療共識》也将“<20ng/dl”作為新的去勢标準。

睾酮的代謝及影響因素

成人睾酮的生理功能包括維持肌容量和肌力、骨骼密度和強度，以及維持正常的性欲及性功能等。

血液中睾酮大多以結合形式存在，僅1%~3%以遊離形式存在，兩種形式之間存在動态平衡遊離睾酮是發揮生物活性的主要物質，血清睾酮進入前列腺後，可直接或經5α還原酶作用轉化為雙氫睾酮活化雄激素受體，繼而發揮調節前列腺生長與功能的作用。

影響睾酮水平的常見因素包括：1随着年齡增長，血清總睾酮緩慢下降，但FT下降更為顯著，一般認為其最高水平在20~29歲，40歲以後顯著下降，70~80時達最低水平；過度肥胖促進局部糖皮質激素轉化，破壞HPGA功能，導緻睾酮水平下降；應激、快波睡眠時間延長可導緻睾酮升高；鋅元素缺乏降低睾酮水平。

睾酮管理的臨床推薦

1. 強調睾酮管理需貫穿前列腺癌患者的診斷、評估、治療及療效評價全程，是疾病管理的重要組成部分，并向患者及家屬普及睾酮管理的意義，取得配合。

2. 在重要的疾病階段起始點（确診、複發、新發轉移、CRPC）和治療切換點（治愈性治療、ADT方法改變、化療等其他治療起始）需檢測睾酮作為基線值，為後續診療提供參考。

3. 前列腺癌ADT期間和确診CRPC時，仍以睾酮水平＜50ng/dl（1.735nmol/L）為去勢标準；但ADT期間深度降酮即将睾酮水平抑制到＜20ng/dl（0.694nmol/L）的更低水平，可作為臨床更佳治療預後和調整治療的參考指标。

4. 推薦ADT開始前及治療8個月内每月規律檢測睾酮；使用LHRHa類藥物的初期，應使用雄激素受體拮抗劑以避免藥理性睾酮“閃爍”引起的潛在疾病進展風險；随着病情進入平穩狀态，可延長睾酮檢測間隔至每3~6個月1次；次/或将睾酮檢測與PSA檢測同步進行。

5. 發現睾酮逃逸時可換用其他抑制睾酮生成藥物或轉為手術去勢。

6. 确診CRPC後，仍需維持睾酮在去勢水平。

7. 臨床初始應用新型長效ADT制劑或新型内分泌治療藥物時，應注意保證睾酮檢測頻率，以确保睾酮控制效果及降低失訪率。

ADT治療期間的睾酮監測和管理規範化流程圖

結語和展望

睾酮管理是前列腺癌全程管理的重要組成部分。睾酮達去勢水平後，降低睾酮至更低水平（＜20ng/dl）可作為判斷前列腺癌患者更佳預後和調整治療的參考标準，未來需開展更多前瞻性研究進一步探讨其應用期間的睾酮規範管理和更低睾酮水平的遠期臨床獲益。

近年來，多種新型内分泌藥物相繼進入國内市場，并在前列腺癌患者的疾病更早階段與傳統ADT疊加應用，這将為睾酮的管理帶來更多新問題。理論上，以阿比特龍為代表的雄激素合成抑制劑可降低血清睾酮；恩紮盧胺、阿帕他胺等藥物屬非甾類雄激素受體拮抗劑可通過負反饋調節升高睾酮。鑒于新型内分泌藥物在中國臨床應用時間較短，其應用期間的睾酮規範管理策略仍有待進一步探讨和補充。

來源：中華醫學會泌尿外科學分會、中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會中國醫師協會泌尿外科醫師分會.前列腺癌睾酮管理中國專家共識（2021版）.

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