我的一個老患者，一直都是她的女兒在為她看病，老人家是一個很善良的老人，因為轉氨酶升高及GGT升高，乏力及食欲不振就診，老人在外面一直做各種檢查，各種病毒性肝炎的指标等都已經查過了完全沒有任何問題的。來到門診以後通過詳細的詢問病史及查體，安排老人檢查了抗核抗體譜，自身免疫性肝炎相關抗體，複查了肝功能及免疫球蛋白測定和上腹部CT，檢查結果出來後抗體抗體滴度大于1:1000，AMA-M2（抗線粒體抗體M2亞型），IgM升高，IgG正常。

所以我給出診斷：原發性膽汁性膽管炎PBC，給予熊去氧膽酸治療，可是治療半年後患者女兒通過微信聯系我，說患者剛開始症狀覺得減輕，肝功能生化指标較前明顯恢複，但最近覺得她母親症狀比原來加重而且轉氨酶及堿性磷酸酶和GGT等又升高到挺高的水平，問我怎麼回事。經過對老人家的複查顯示抗平滑肌抗體陽性，抗核抗體滴度較前下降，IgG升高，IgM仍高，想到是自身免疫性肝炎合并PBC，但老人家為女兒省錢及活夠了拒絕肝髒穿刺及拒絕進一步入院治療，使我久久不能釋懷。

說一說什麼是原發性膽汁性膽管炎PBC,原名又叫原發性膽汁性肝硬化，目前其發病機制還不能完全清楚，可能與遺傳背景及環境因素的相互作用導緻的異常自身免疫反應有關，所以它說白了就是自身免疫性疾病，在病理學表現為小膽管的非化膿性的炎症，最常見于女性，最終可進展為肝硬化，一旦出現了肝硬化，可有肝硬化的一切臨床症狀。

所以引起肝硬化的原因不光是我們常見的病毒性肝炎，脂肪性肝炎，還有一類最重要的原因就是自身免疫性肝病。自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎及身體其他部位自身免疫性疾病在肝髒的累及表現。

血清抗線粒體抗體M2亞型對診斷原發性膽汁性膽管炎具有極高的敏感性及特異性，熊去氧膽酸是治療該病安全有效的藥物。

PBC自然史大緻可分為四個階段。第一階段為臨床前期：AMA陽性，生化學指标沒有任何異常。第二階段為無症狀期：可以生化學指标的異常，但沒有明顯的臨床症狀。第三階段為有症狀期主要是出現乏力、皮膚瘙癢等症狀，從症狀開始出現平均生存時間為5-8年。第四階段為失代償期表現消化道出血、肝性腦病、腹水等。臨床上症狀主要是乏力、皮膚瘙癢、門脈高壓還有膽汁淤積性的表現，比如骨病、脂溶性維生素缺乏、高脂血症及合并其他自身免疫性疾病的臨床表現。

實驗室檢查中最主要升高的酶就是堿性磷酸酶和GGT（谷氨酰轉肽酶），GGT升高需要排除是否合并酒精性肝病、藥物性肝病及肥胖等因素的影響。ALT及AST通常正常或輕中度升高，一般不會超過正常5倍正常上限，如果超過5倍正常上限需要考慮是否合并其他病因。前面也提到了抗線粒體抗體M2亞型具有非常高的特異性和敏感性，假如AMA-M2陰性高度懷疑原發性膽汁性膽管炎的診斷時仍可進一步查gp210，sp100抗體等對診斷也有一定的價值。血清IgM有2-5倍的升高甚至更高等。

治療最主要應用UDCA（熊去氧膽酸）。UDCA是目前唯一被國際指南均推薦用于治療PBC的藥物。它最主要的作用機制為促進膽汁分泌，抑制疏水性膽酸的細胞毒作用及其所誘導的細胞凋亡，因而保護膽管細胞和肝細胞。推薦劑量為13-15mg.kg-1.d-1分次或一次頓服。如果同時還應用消膽胺止癢治療，兩者需間隔4小時以上。UDCA可以改善PBC患者的生化學指标，此藥物不良反應很少，主要包括腹瀉、胃腸道不适及皮疹和瘙癢加重等。

如果UDCA應答不佳的患者可考慮口服布地奈德及貝特類藥物的應用。奧貝膽酸也可以作為UDCA應答不佳患者的選擇方案。如果合并自身免疫性肝炎還需要服用糖皮質激素或免疫抑制藥物。肝移植是作為終末期肝病唯一有效的治療方法，肝移植術後預後較好，生存率是非常高的。其實對于中老年婦女一旦發現診斷PBC應及時的治療，以免疾病發展到肝硬化不可逆的階段。文獻報道原發性膽汁性膽管炎的複發率波動于10%-40%，平均的複發時間在3.0-3.5年，5年及10年的複發率分别為18%及30%。所以對于原發性膽汁性膽管炎目前還不能夠達到完全的治愈，是令我們很惋惜的。後面的道路還很長遠。

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