甲狀腺癌，如今是個熱門的疾病。

為什麼這麼說？我是2010年在總醫院就讀的研究生，那時候甲狀腺手術不多，大多數也是良性疾病，甲狀腺癌隻占少數。短短十幾年間，甲狀腺癌在我們科室的甲狀腺手術占比就超過了80%。

很多患者有疑問，為什麼甲狀腺癌的發病率這麼高？

這和超聲對甲狀腺結節的篩查普及率增高有很大關系。超聲設備水平提高了，超聲醫師的水平提高了，老百姓對甲狀腺健康的關注度提高了，診斷水平也提高了。所以，大量的小于1cm的甲狀腺癌被篩查出來。在疾病構成上，這樣的癌占比很高，促成了甲狀腺癌的發病率快速增長。

學術上，小于等于1cm的甲狀腺癌，稱為甲狀腺微小乳頭狀癌，英文縮寫為PTMC。

PTMC的治療方法，在國際和國内目前是一緻的，是以手術為主的綜合治療，除手術外，内分泌抑制治療（TSH抑制）和放射性核素（碘131）治療也是重要的組成部分。極少數患者需要其他包括外照射治療、靶向治療、免疫治療等。

PTMC增多引起了發病率劇增，但是學者們研究了甲狀腺癌的發病率和死亡率卻發現，雖然發病率增高了好幾倍，但是死亡率卻沒有明顯變化，部分地區報道的死亡率甚至出現了下降。

這些發現讓臨床醫生思考，甲狀腺癌是否存在過度診斷和過度治療的問題，這不僅讓患者接受了不必要的治療，也讓國家衛生醫療系統付出了沉重的代價。于是，在1990年代，日本首先開展了臨床試驗，對低危的PTMC進行密切觀察，也稱為主動監測，取代了以往的手術等治療，并且在2012年公布了相關數據。數據證實，主動監測對于低危PTMC是相對安全的選擇，部分患者在觀察期内發現腫瘤進展，再選擇手術治療也獲得了滿意的效果。

這當時在業内引起了不小的轟動。美國在2015年也将主動監測寫入了ATA指南。更多的臨床醫生才意識到，原來這種癌也可以不做手術，或者說暫時不做手術。

當然，不是說不到1cm就可以不做手術。主動監測有個最主要的前提——低危。微小癌，不等于低危癌。是否屬于低危，需要靠臨床醫生仔細評估個體情況來甄别。從目前已發布的指南看，各個國家對于主動監測的标準也各不相同，也就是說具體低危的标準目前不一緻。但基本上應具備的條件是：微小（小于等于1cm），局部未侵出包膜，沒有淋巴結轉移征象和遠處轉移。

這是對病竈的要求，還要對患者和醫生的要求。

患者起碼應具備：充分理解主動監測和手術的優勢和弊端，信任醫生并能配合治療，按照要求定期随訪，對手術有強烈抵觸，或者年齡及身體條件不适合手術，不會因帶瘤生活産生心理負擔。

醫生要求：熟悉主動監測的流程，具備精确随訪病竈和淋巴結的超聲團隊，能熟練操作各級甲狀腺手術，包括側頸部轉移癌的淋巴結清掃。

當然，對于部分PTMC患者來說，手術是必做的，隻是早做晚做的區别。但是很遺憾，我們目前沒有辦法精準評估這類患者。而且，FNA診斷癌後，讓患者帶着這個“癌”字去觀察，可能大多數患者是接受不了的。在觀察期内，發現了腫瘤侵犯周圍組織，或者淋巴結轉移了，是更難接受的狀況。

所以，手術治療對于我國的PTMC的患者還是一線的選擇。

讓患者接受主動監測，是一個循序漸進的過程，也是一個臨床醫生逐漸在摸索和完善的過程。

從我近幾年網絡接診的全國各地的甲癌患者的資料中，我發現我國的甲狀腺癌診療水平還差别很大。同樣的病，不同的醫生給出的方案可能有好幾種。解決這種差異，普及甲癌的規範化、同質化治療，我想是最迫切需要解決的問題。

讓癌症患者遠離手術台，開開心心地生活，是美好憧憬，在不遠的将來，或許也将成為我們的重要選擇。

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