護理記錄進入大病曆，這是護理科學的發展，既是機遇也是挑戰。由于護理人員的文化水平、專業水平和學曆層次普遍處于中等水平，因此護理記錄的内涵水平急待提高。

”

護理記錄在整個護理過程起着非常重要的作用，它記錄着一個病人從入院到出院（或死亡）的所有病情變化，可以說是一本動态病情記錄圖。《病曆書寫基本規範（試行）》所要求歸入的護理文件主要有醫囑單、體溫單、護理記錄（一般患者護理記錄和危重患者護理記錄）和手術護理記錄。

一、規範護理文件書寫的重要性

（一）規範護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續的護理資料，為醫療診治提供證據。

（二）規範護理記錄是維護護患雙方合法權益。

（三）規範護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，為病人實施護理措施更有側重點。

（四）規範護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學科的發展。

（五）規範護理記錄規範了護士的行為，保障了護理安全，提高了護理質量。

（六）完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。

二、規範護理文件書寫的依據及原則

（一）規範護理文件書寫的依據

1、《醫療事故處理條例》

涉及護理文件書寫有關的條例有8、9、10、28等條，從法律上明确了護理記錄是病曆的重要組成部分，首次提出了體溫單，醫囑單，護理記錄單作為法律依據的客觀資料，作為護患雙方舉證的依據。

2、《病曆書寫基本規範》

《病曆書寫基本規範》共4章36條，涉及護理文件的基本要求1-10條，門急診病曆有12、15條，住院病曆16、23、29、31等條，都是護理文件書寫的指南。

（二）護理文件書寫的原則

1、客觀

就是病人所患疾病實實在在的不以人的意志為轉移的一切現象是在病人身上所反映出來的内容。

2、真實

真實，應該是護理人員将收集病人資料通過分析判斷用醫學術語描述，二是将觀察、所做（護理措施）進行客觀記錄。

3、準确

指記錄的内容必須在時間，内容及可靠程度上真實無誤，尤其對病人的主訴和行為應進行詳細、真實描述。記錄時間準确是指實際給藥、治療、護理的時間，而不是事先排定的時間。

4、及時

護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性，維持最新資料。

5、完整

眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應連續不留空白，每項記錄後簽全名。

三、規範護理文件書寫的要求

（1）護理文件書寫應當用藍黑或碳素墨水

（2）使用中文書寫和醫學術語，通用外文縮寫；

（3）書寫護理文件時文字工整，字迹清晰，表述準确，語句通順，标點正确

（4）書寫過程中若出現錯誤，應在錯字上用雙線标識，簽署全名，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去掉原來的字迹。

（5）實習、試用護士書寫的護理文件應當經過本院具有執業證書的護理人員審閱、修改并簽名；

（6）進修和下級護理人員應該由上級護理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。

（7）因搶急危救患者未及時書寫病例的，有關護理人員應當在6小時内據實補記，并加以注明。

（8）楣欄填寫完整，護理文件的各項内容按要求逐項填寫不得有空項、漏項。

（9）書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。

四、護理文件的書寫規範

（一）醫囑執行單的書寫規範

1、醫囑執行單（給藥）

護士執行長期或臨時醫囑時的客觀、真實記錄。執行部分由護士負責填寫。

2、醫囑執行單記錄形式有兩種

（1）粘貼式；适用于計算機醫囑管理系統。

（2）表格式；适用于未使用計算機醫囑管理的醫院。

3、書寫要求

執行護士按醫囑要求準确給藥并在治療單上簽全名，注明執行時間。

（二）體溫單的書寫規範

1、為表格式，以護士填寫為主。

内容包括患者姓名、科室、床号、醫院病曆号（或病案号）、入院日期、出院日期、手術後天數、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

2、書寫規範

（1）對請假離院病人

①經醫生批準且醫生在病程日志中要有記錄，并履行相應手續後，由護士在體溫單呼吸線10-15次處用藍黑墨水或碳素墨水注明“請假”。

②病人在請假離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫院後的體溫、脈搏、呼吸不與離院前的體溫、脈搏、呼吸線相連。

（2）對擅自離院病人

①凡未經醫生批準，或未履行相應手續而擅自離院者，護士不得在體溫單上做任何注解，也不得編造體溫、脈膊、呼吸的各項數值。

②病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。

③對擅自離院者，護士需在護理記錄單上注明“病人未經同意，于ＸＸ日ＸＸ時間擅自離院，已報告當班醫生或護士長、科主任等”。

3、病人拒測體溫

在體溫單上呼吸線10-15次處用藍黑墨水或碳素墨水注明“拒測”。同時應報告主管醫生，并在護理記錄單上注明病人拒測體溫的時間，最好讓家屬簽字。

（三）護理記錄的書寫規範

護理記錄分危重患者護理記錄和一般患者護理記錄。

1、危重患者護理記錄

（1）危重患者護理記錄

指護士根據醫囑對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。記錄時間應具體到分鐘。

（2）記錄要求

①記錄者

已注冊護士

②記錄對象

a、醫生開具醫囑病危、病重。

b、病情危重随時需要搶救的患者。

c、各種複雜或新開展的大手術的患者等。

d、重症病，各種大手術後尚需嚴格卧床休息以及生活不能自理的患者。

e、生活部分可以自理，但病情随時可能發生變化的患者。

③、記錄時間

住院期間

④記錄内容

護理過程的客觀記錄

a、出入量記錄中，除記錄量，還需将其顔色，性質記錄于病情欄内

b、病情記錄

記錄患者的病情變化，所給予的治療，護理措施及護理效果。

如患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫囑給予霧化吸入，同時扣背。患者咳出痰液約30ml，較稀薄。

c、記錄頻次

（每日24小時）

要求日間至少2小時記錄一次，夜間至少4小時記錄一次，另外病情随時有變化，随時記錄。

d、特殊病人；

手術病人

手術時間及名稱

麻醉方式

病人返回病室時間及狀況

手術傷口情況

引流情況等

專科病人

根據相應專科的護理特點書寫。

如産婦要報告産程經過，分娩時間，惡露及縫線情況，是否自行排尿及嬰兒性别、體重、外觀、哭聲、評分等。

2、一般患者護理記錄

（1）一般患者護理記錄

是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。

（2）記錄要求

①記錄者

已注冊護士

②記錄對象

住院患者，除危重者外。

③記錄時間

住院期間

④記錄内容

護理過程的客觀記錄

a、記錄頻次

一般患者

每周至少記錄l一2次

手術患者

當天要有術後護理情況的記錄。術後前三天，每天至少一次。

産婦

生産當天要有産程經過，分娩後子宮收縮情況，陰道流血情況及新生兒情況，産後前三天，每天至少一次。

b、病情記錄

記錄患者的病情變化，所給予的治療、異常檢驗結果、護理措施和效果。手術患者還應重點記錄手術時間、名稱、麻醉方式、返回病房時間、傷口及引流管情況以及麻醉清醒時間。

3、護理記錄中常見問題

（1）時間、内容不統一。

（2）醫師、護士記錄不統一。

（3）出入量不準确或計算有誤。

（4）病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。

（5）記錄頻次過多，無實質問題。

（6）采取護理措施後，不記錄效果，記錄不連貫。

4、護理記錄的書寫要求（見前面）

（四）手術護理記錄的書寫規範

1、手術護理記錄

巡回護士對手術患者中護理情況所用器械、敷料的及時記錄。内容包括手術日期、手術時間、患者姓名、住院号或病案号、手術名稱、術中護理情況，所用各種器械和敷料數量的清點核對，巡回護士和器械護士簽全名。

2、書寫要求及物品清點與記錄

（1）用藍、黑筆填寫，字迹清楚、整齊、不漏項。

（2）記錄内容

患者姓名、性别、年齡、體重、科室、床号、日期、住院病曆号、無菌包監測、術前診斷、藥物過敏史、手術名稱、入室時間、手術體位、手術間、術中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等護理病況記錄。

（3）手術所用的無菌包的滅菌指示卡及植入體内醫療器具的标識，經檢驗後粘貼于手術護理記錄單背後。

（4）手術開始前，器械護士與巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量，并逐項準确填寫。

（5）手術中追加的器械和敷料應及時記錄其名稱和數量。

（6）手術中需要交接班時，器械、巡回護士要共同交接手術進展及該台手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。

（7）手術結束前，器械護士和巡回護士，共同清點台上、台下器械、敷料、确認數量無誤後告之醫生。

（8）清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不符，護士應當及時要求手術醫師共同查找，如手術醫師拒絕，護士應在手術護理記錄單“其他”欄内注明，并由手術醫師簽全名。

（9）“其他”欄内

記錄術前訪視主要内容，術中術畢的護理情況，需醫師簽字的項目要請醫師确認後簽全名。

（10）器械巡回護士在手術護理記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。

（11）術畢，巡回護士将手術護理記錄單放于患者病曆内，一同送回病房。

五、護理記錄的幾個相關問題

（一）護理記錄進入大病曆的問題

護理記錄進入大病曆，這是護理科學的發展，既是機遇也是挑戰。由于護理人員的文化水平、專業水平和學曆層次普遍處于中等水平，因此護理記錄的内涵水平急待提高。

（二）護理記錄與整體護理的關系

1、整體護理是一種護理的觀念。

2、護理程序是一種工作方法。

3、整體護理不等于書寫整體護理病曆。

整體護理的核心是以病人為中心，保證護理措施的實施，讓病人滿意，而不是用是否書寫整體護理病曆來衡量其開展的好壞。

（三）護理記錄書寫頻次與巡視病房次數的關系

二者是不相等的。認真、負責、按時巡視病房，觀察病人的病情變化，從中獲取有意義的、客觀的信息并記錄下來，以及時地為醫療診治提供資料，為有針對性地制定護理計劃和健康指導計劃提供依據。

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