上一次微課，我們講到了前叉術後可能出現的疼痛情況，我們的主講嘉賓楊豐銘老師為大家進行了詳細的分享，這次我們繼續為大家分享，關于前叉術後康複的角度恢複情況。

ACL術後康複第1期||前叉術後哪些部位可能出現疼痛？該怎麼處理？

影響膝關節的幾大因素

空間因素：空間不足，導緻膝蓋關節活動受限

導緻空間不足的原因：

① 切口瘢痕粘連，影響局部的表面軟組織和皮膚與筋膜的延展性，從而影響屈伸角度；

② 術後早期出現了比較嚴重的關節内腫脹，或在術後晚期，由于活動比較晚出現關節粘連，或脂肪墊和滑膜囊增生都會出現擠占空間，導緻空間不足。

手術後，如果出現嚴重的腫脹和關節内的粘連，會占據我們膝關節内的空間，可能造成空間狹小，影響關節角度。

圖1、2是關節性的粘連。粘連越重，對空間影響越大，影響屈伸的角度。

上圖3分别是肌肉組織正常、損傷和恢複中的狀态。沒有手術的時候，肌肉和組織的走向都是有序的，一旦出現損傷後，瘢痕愈合是無序無方向無彈性的，這就決定了愈合後的瘢痕組織沒有原有的活動能力。

由于個人體質存在差異，有些患者術後的瘢痕較小，但再小的瘢痕也不具備延展性和靈活性，會限制周圍肌肉組織、結締組織的活動，對于一些有瘢痕增生的患者，瘢痕越大，越擠占空間。

圖1，關節内的腫脹，液體擠占關節空間，關節活動就會受到限制；

圖2，術後晚期出現因為關節粘連、肌力不足引起的關節腔狹小的情況，主要出現在術後康複不及時，瘢痕縮短，同時存在肌肉萎縮，導緻關節内負荷增加，讓關節腔變窄；

圖3，髌骨和股骨之間的關節腔。髌骨是在一些股骨的溝上滑動，溝上會有一些空間， 對一些有側副韌帶損傷或外側複合體重建的患者，會在損傷的部分出現額外的切口，而在這些切口的部分，會明顯因為粘連的問題把髌骨向下按，髌骨被按在溝裡，會出現關節受限的情況；由于制動時間比較上，我們的股四頭肌的肌腱可能會變短，會扯着髌骨向下，影響髌骨的活動角度，就會出現關節受限。

活動因素：活動方向不正确，同樣也會導緻關節角度受限

膝關節的活動由3個骨頭完成：胫骨、髌骨和股骨。膝關節的活動方式包括彎曲、伸直和旋轉，關節活動的方式同時包括了轉動和滾動。

完成屈伸活動的時候，是3個骨頭的聯動，髌骨充當了非常重要的角色，所以在康複過程中，不僅僅需要關注大腿和小腿的部分，髌骨也十分重要。

膝關節不僅僅需要做屈伸活動，還包括旋轉。在伸直的過程中，往往伴随着外旋。在伸直或彎曲的過程中，如果腳旋轉的方向不對，關節會因為不能完成它應該完成的旋轉而被卡住，導緻關節角度受限。

關節的活動方式。屈伸膝關節的時候是滾動和轉動是同時發生，膝關節伸直時，大腿骨同時向後滑動，也要向前轉動。患者在簡單做關節活動的時候，會出現活動障礙的情況，這時候需要一些關節松動術或牽引手法，讓關節具有滑動功能。

力量因素：力量不足，會使我們的康複角度達不到理想的效果

膝關節完成伸直，需要肌肉發力，包括：股内側肌、股外側肌和股中間肌；主要完成屈曲膝關節的肌肉是腘繩肌、腘肌和小腿三頭肌三部分。

肌肉的協同收縮能支撐起人體的活動，功能的活動也同時需要肌肉的收縮和放松。比如在彎腿的時候，腘繩肌會收縮，幫我們把腿拉向彎曲狀态，同時我們的股四頭肌會放松，幫我們把腘繩肌拉升到一個更大的屈膝角度上。

圖1：股四頭肌内側頭決定了我們能不能伸直膝蓋。

圖2、圖3：小腿三頭肌、腘肌，這兩個肌肉在彎曲的時候容易出現不适感。有些患者在彎腳的時候會使勁勾腳尖，會用到小腿三頭肌或腘肌，而沒有用到正确的腘繩肌，這時候就會出現用了很大力量卻沒有達到角度。

這兩個肌肉雖然有彎曲膝關節的作用，因為解剖結構差異，導緻它們的力臂很短，是非常費力的杠杆，所以在康複過程中就會出現事半功倍的情況，所以力量要練到正确的地方才能達到我們理想的效果。

圖3：腘肌是在我們膝蓋後的腘窩裡面，它決定了我們膝關節能不能彎曲，當我們的膝關節接近彎曲的時候，把小腿拉向内旋，我們的膝關節才會彎曲，腘肌的旋轉功能就會喪失。

了解了影響關節的空間、活動、力量三大因素，能幫助患者尋找适合的鍛煉方式。

尋找适合的訓練方式

第一組

① 股四頭肌的靜态收縮

靜态繃緊股四頭肌，嘗試把大腿向下壓，感受大腿後面貼緊床面的感覺。

② 直擡腿

把膝關節擡離地面的一瞬之前，要盡力把膝關節伸直，這樣才能刺激股内側肌和腘肌，幫我們維持伸直狀态；

③ 俯卧位床外負重

術後第一天就可以做，傷側可綁沙袋，牽拉5~10分鐘，可起一定效果；

④腘繩肌拉伸

做整個過程中，需要我們主動伸直膝關節，手要抱着大腿，盡力伸直膝關節，當感受到大腿後有牽拉感的時候，動作有效；

第二組

這組動作更難，效果更好，要求也更高

① 長坐位腘繩肌拉伸

把另一條腿彎起來，隻需要拉伸一條腿，在做動作的時候可以在膝關節或腳跟墊些東西，避免做動作的時候過于拉伸。

②長坐位彈力帶腘繩肌拉伸

需要把小腿墊高，把膝蓋頂直，利用彈力帶盡可能彎曲踝關節，這時候會明顯感覺大腿後側和小腿後側的牽拉，這個動作能牽拉大腿後側的肌肉，以及延展到小腿後側。可輕微發力拉伸膝關節，會在膝關節後面的腘窩裡，感覺到更強烈牽拉感，能更好地牽拉後側關節囊和腘肌位置，這能幫伸直末端存在問題的患者非常有效。

③ 站直位末端伸腿

患側單腿站在床邊，将重心放在患側，在伸直末端反複做屈伸活動，盡最大力量頂直膝關節，感覺膝關節有往後壓的感覺，這個動作能鍛煉到我們的股内側肌。

第三組

① 床邊垂腿

當恐懼感較強的時候，可以讓好腿幫忙支撐；角度較小時，可以用好腿幫忙加深角度。

②仰卧位滑床/仰卧位滑牆

仰卧位滑床

仰卧位滑牆

另一隻好腿可做輔佐動作，幫忙完成來回的動作。

③ 俯卧勾腿

能全方位測試屈膝的角度。

第四組

① 扶牆半跪位屈膝（對90~120度的患者有效）

好腿跪在地上，傷腿擺在前面，腳尖頂住牆面，主動收縮大腿後側肌肉，把膝蓋往牆上定，這時候膝關節後側腘繩肌會有發力的感覺；

②扶牆半跪位屈膝（角度大于110度的患者）

屁股和腘繩肌主動發力，将腿往後拉，達到雙腿跪的姿勢，可以幫你角度拉升到130度；

③臀橋行走

主動角度和被動角度相差太多時，需要關注力量因素，能鍛煉腘繩肌的力量。完成臀橋動作，兩條腿像走路一樣交替向前伸直，再交替向後彎曲，彎到彎不到的時候為止；

④ 床邊跪坐屈膝（适合角度較大，但不敢跪的患者）

靠床邊，傷腿單腳放床上，逐漸在可控範圍内将重心壓在患側，逐漸增加屈膝角度；這個動作會擠壓到我們的膝蓋，所以跪的地方要軟一些。

Q&A

1. 術後一個月可以做臀橋訓練嗎？可以做單腿站立訓練嗎？

如果是單純的交叉重建手術，術後一個月在恢複比較好的情況下，是可以做單腿站立練習；臀橋訓練取決于當前的恢複狀态，如果肌力恢複較好，臀橋動作不會對關節造成損傷，會增進腘繩肌肌力，這對ACL患者很重要。

2. 屈膝時膝蓋窩特别酸，影響下角度，請問怎麼解決？

這種情況會優先考慮到關節内的粘連，同時也會考慮腘繩肌有緊張的情況，也可能是關節滾動因素不足導緻的，所以需要專業醫生幫您鑒定具體是什麼原因造成的。

3. 術後一到三個月如何防止韌帶松懈，需要注意什麼？

術後早期移植韌帶強度很大，早期隻要不做過分的動作，松弛的可能性就會比較小，随着時間進展，3~6個月，移植物會有個變形的過程，韌帶的強度下降。這時候不要過早去做開鍊的活動，比如：坐着踢腿動作不能做，但靠牆蹲和單腳站之類的動作就很建議可以做。

4. 前交叉和半月闆縫合兩個月，角度還是110多度，請問有什麼辦法可以下角度？

涉及半月闆縫合的患者，下地時間較晚，兩個多月110多度，還算能夠接受。下角度時需要伴随着充足的拉伸，可能涉及專業的牽引手法，這時候需要專業人士幫助；也可以選擇最後一張圖的前三個動作進行練習。

5. 内側副韌帶損傷，彎曲疼痛影響下角度，該怎麼解決？

明确了解具體的疼痛受傷部位，建議尋求專業的指導。這個時候需要用到貼紮、沖擊波或超聲波來解決側副韌帶周圍的粘連情況。

6. 術後三個月，腳還不能伸直，該怎麼辦？

術後早期伸直，我們會要求盡量在一個月内完成。術後三個月内都無法達到的話，這個時候關節内可能出現大量粘連或肌肉緊張的情況，這時候可以做前面講到的一些難度比較大的動作，如果這些動作都沒辦法改善的話，建議您及時就醫。

7. 術後掰腿是必須的嗎？

掰腿不是目的，目的隻是讓大家角度恢複更快一些。在必要進行掰腿活動之前，都會先給大家進行一些熱身活動，比如：肌肉放松，關節松動，或超聲波等，這都是為了幫助大家在下角度的情況下減少疼痛。

8. 被動伸直比較容易，主動直擡腿小腿會往下掉伸不直，有聯系站立位末端伸膝訓練，但目前還沒有效果，求幫助。

這時候可以選擇增加難度，在膝蓋上綁個彈力帶，盡可能抵抗彈力帶阻力，做一個伸直活動，或單腳站，扶牆弓步的動作。

9. 伸直動作與屈膝練習之間是需要間隔四小時以上嗎？

屈伸膝的間隔上沒有明确的要求，唯一要求術後早期屈膝伸直較為僵硬的時候，可以選擇想對間隔較長的時間；但如果需要完成其他訓練時，需要很快進行一些伸直的反向動作，因為如果一直屈膝的話，可能會影響後續的行走和活動。術後中後期這個間隔時間會越來越短，沒有規定時間。

10.術後32天，角度120停留了3天，膝蓋外側的筋疼再進不了，該怎麼辦？

先明确疼痛原因，再根據情況進行治療。

11.前交叉韌帶重建和内側副韌帶修複術後馬上6個月在家練習角度進展慢，在當地康複治療了3個月，第一個月每天掰腿2次，第二三個月每天掰一次，現在主動下角度90多，下蹲也90多，醫生被動掰腿120~130，肌肉一直在練，慢走還可以，快走不行，現在改怎麼辦？

術後6個月角度不夠，證明膝蓋内可能出現粘連。如果被動交付可以很快達到，建議可以改進屈膝的方式。最後一頁的4個動作對你都會有效，如果130~140的角度沒有進展，建議您到線下門診進行具體治療，如果您持續掰腿都是一次破壞，每次破壞都是一次炎症，每次炎症都是一次粘連。

12.腘窩疼痛影響下角度，術後10周，主動120，被動130，該怎麼辦？

最後一頁前三個動作可以很好地練到主動120屈膝，和被動130。

13. 請問差2天就3個月，前叉重建和半月闆破損縫補，醫院康複、主動角度40、被動角度70、髌骨粘連、被動曲時還有疼痛，請問如何下角度？

如果目前的情況處于一種持續但緩慢的進步狀态，可以先保持，但一定要盡快把髌骨打開；如果情況1~2周内都沒有進展，主觀疼痛特别劇烈，建議您換一個更好的治療環境。

14.半月闆縫合術後半年，伸直被動能壓直，但主動不行反而反彈嚴重，被動最多才130，主動平時才90度，掰完腿後120，但反彈嚴重，請問怎麼解決？

角度足夠，但力量不夠的話，角度是沒辦法達到的，需要大量屈膝和伸膝力量練習。

15.主動屈膝和被動屈膝練習時間有限嗎？一天練習幾次合适？

練習次數沒有具體要求，但建議大家不要過度練習。建議多進行有氧訓練和力量練習。

16. 半月縫針數6針，怎麼控制角度進度呢？

這個沒有明确的時間表，目前國内醫院通常采用術後4-6周開始漸進彎腿和負重，由于此時彎腿的進度是遠落後于單純前叉術後的，所以在疼痛較少的範圍内逐步的、盡量快的2個月内到達理想的全角。

17.股四收縮和直擡腿每天練多少個？

對于肌力的維持沒有嚴格的次數要求，鼓勵大家少量多次完成鍛煉，但直擡腿的前提是盡力伸直才能有更好的效果。這兩個運動也僅僅是适用于術後早期，在可以下地後即可更換其他的康複動作了

18.副韌帶損傷的康複辦法？可以做哪些訓練？

較嚴重的前交叉韌帶損傷通常伴随有側副韌帶的損傷，康複原則與單純前叉無大的區别，隻因側副韌帶手術或保守治療的因素，可能影響康複過程中的疼痛程度和恢複的難度，需使用額外的物理因子治療及肌力訓練手段。因複雜原因及個體恢複情況的差異無法線上給到你合适的康複方式。

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