經驗豐富的老船長們一時疏忽造成了大型翻船事故現場

中國雲南航空公司“孔雀”标志

1994年7月20日一架隸屬于中國雲南航空公司（今東方航空雲南公司）的波音737-3WO型客機在執飛從西雙版納嘎灑國際機場前往昆明巫家壩國際機場的3Q4452航班時于當晚22時26分在巫家壩機場由南向北（03号跑道）着陸時沖出跑道，導緻飛機報廢，機上的3名機組成員、4名乘務組成員、1名安全員和140名乘客總共148人中有20人受傷。其中重傷3人，輕傷17人，構成一起重大飛行事故即二級飛行事故（事故過程詳情請看本廠長資深737機組一意孤行的代價：鮮為人知的雲南航空的一場二級事故一文）。

巫家壩機場停機坪，可見5架雲南航空的波音737，1架南方航空的波音757和1架北方航空的麥道MD82

事故發生後，中國民航總局委派西南地區管理局派出事故調查組于7月21日上午抵達昆明巫家壩機場對事故現場飛機殘骸進行現場勘查，同時也通知了美國波音公司駐華技術人員幫助調查：

根據對事故現場的勘查，飛機進跑道後2740米開始有輪胎痕迹，也就是說這是飛機主起落架首次接地的地方，從滑跑痕迹來看，飛機滑跑時有明顯的左側滑，随即呈左偏态勢，至跑道北端時左偏達18.1米。左側跑道燈被撞壞一個，随後安全道左側的兩個助航燈也被撞壞，距離跑道頭200米處的一組盲降天線被飛機的機翼撞斷。飛機随後沖過一片水塘，撞在距離機場北頭400米處的土坎上，在這個過程中，飛機左側機翼撞倒了十一根機場圍欄水泥柱，連帶27.5米的圍欄被撞壞，随後飛機右轉停下。飛機前起落架、左右主起落架，左右機翼，左右引擎嚴重受損，根據波音公司駐華技術人員判定沒有修複價值。

昆明巫家壩國際機場衛星圖

涉事的雲南航空波音737-3WO型客機屬于波音737-300系列，民航注冊編号B-2540，生産序号27139，1993年1月12日出廠，至事發時機齡1年6個月零8天，總飛行時長4083小時又32分鐘，2317次起降，屬于一架使用比較頻繁的新機。飛機國籍登記證、适航證和電台執照三證齊全，本次飛行前無故障維修記錄。故首先排除了因為飛機本身的機械故障導緻事故的可能性。

雲南航空塗裝的波音737-300型客機

随後調查組走訪了昆明巫家壩機場塔台，調看了當天的塔台通信、導航以及雷達設備使用記錄，認定機場的上述設備出事當天全部處在正常運轉狀态，當天塔台全部值班人員都持有有效管制員執照，對3Q4452航班的進場引導也沒有任何問題。不過巫家壩機場的氣象設備比較落後，沒有安裝RVR自動氣象觀測系統，無法為機組提供實時的氣象資料，調查組認定這是一個可能導緻事故的客觀原因。

昆明當天的天氣為大雨伴有雷暴天氣，風速3米/秒，風向90°，能見度7公裡，場溫23℃，修正海壓1016百帕。機場天氣不佳，符合備降要求，從空地通話記錄可知，機場塔台曾經建議機組備降成都雙流國際機場或者貴陽磊莊機場，但機組并未采納。

本廠長繪制的雲南航空公司B-2540号波音737-3WO型客機二視圖

随後調查組就将調查的重點放在了機組成員身上。

3Q4452航班當班責任機長時年45歲，1971年從航校畢業，先後飛過運-5、伊爾-14和安-24飛機，1985年改裝波音737型客機，1990年獲得波音737機長資格，1992年獲得波音737型機教員資質，至事發時總共飛行了10974小時，其中在波音737上飛行了8222小時又52分，是當時中國民航少有的資深波音737客機機長。作為教員，他當時坐在飛機的右座副駕駛位置監督正駕駛操作。

3Q4452航班當班正駕駛時年27歲，1988年航校畢業，成為運-5機長，1991年改裝波音737型客機副駕駛，1994年6月7日獲得波音737機長資格，至事發時總飛行時長3378小時又27分鐘，其中駕駛波音737型客機一共2901小時又55分鐘，當時他坐在飛機的正駕駛座位上負責操縱飛機。

3Q4452航班機械師時年31歲，雖為機械師，但他也擁有機長資質，1982年航校領航專業畢業，1990年由領航員改裝安-24客機副駕駛，1991年又改裝波音737副駕駛，1993年獲得波音737機長資格，總飛行時長2383小時又53分鐘，其中在波音737客機上飛行了2249小時又9分鐘，當時他坐在飛機的中部觀察座上。

本廠長繪制的雲南航空公司B-2540号波音737-3WO型客機細節1

本廠長繪制的雲南航空公司B-2540号波音737-3WO型客機細節2

所有機組成員持有有效執照和體檢證明，身體健康狀況良好。

應該說，這是一個十分不錯的機組陣容，所有三名飛行員都具備機長資質，其中一個還是資深機長兼教員。飛行時長也足夠長，按道理說不會發生這種“老船長陰溝翻船”的事故。可為什麼偏偏就是發生了呢？

為了解飛機降落前到降落之間發生了什麼，就需要破解飛行數據記錄器和駕駛艙語音記錄器中的數據和艙音才行，好在這兩個玩意兒在飛機出事後完好無損，被調查組完整起獲，随後交由前來為調查做技術支持的美國波音公司駐華技術人員譯碼。

（以下是将飛行數據記錄器中的飛行數據和駕駛艙語音記錄器中的對話錄音依照時間點為依據合并列出）

21時59分，3Q4452航班機組首次與昆明管制取得了聯系，當時的飛行高度為7800米。當時負責和地面聯絡的是當班責任機長。當時飛機飛越思茅上空，聯絡内容是詢問昆明的實時天氣訊息，機組通報昆明預計抵達巫家壩機場的視角是22時26分。

22時08分，機組首次和巫家壩塔台建立聯系。

機長：“塔台，2540請求下降高度。”

塔台：“2540，同意下降至3600米，現在本場下雨，整個東邊都被雷區覆蓋了。本場雨特别大，你們要多加留意。”

機長：“明白。”

在之後的幾分鐘裡，巫家壩機場塔台不間斷的向機組通報天氣情況，詢問飛機還有多少油量以及是否需要去備降機場，并主動向機組提供成都、貴陽等備降機場天氣好可以備降，他們願意提供導航，可是機組對此都隻是回答“好的”（這裡的“好的”意思是“明白”、“收到”，并非表示同意照做），除此之外，并沒有中斷進近程序（覺得自己技術過硬，盲降沒問題）。

随着DME指示飛機距離機場還有8海裡時飛機建立盲降。機組随後放下起落架，襟翼設置在25°位置，随後襟翼被調整到30°位置（正常着陸襟翼應為40°），進近速度選擇在142節。飛機從下降直到進近的過程中始終處在自動駕駛狀态。

飛機飛過中指标後雨勢加大，并有強對流天氣（巫家壩機場的“保留節目”），風速、風向變化較大，飛機伴有明顯颠簸，但在經驗豐富的機長的指導下，正駕駛能較為平穩的操控飛機繼續進近，飛機的航迹、高度和速度都基本正常。過近台後雨勢更大，能見度降低，機組将風擋雨刷轉速調到最高位，并且噴防雨劑，但效果不明顯，機組在事後向調查組反映：當時跑道在他們眼前時隐時現。

本廠長繪制的雲南航空公司B-2540号波音737-3WO型客機細節3

本廠長繪制的雲南航空公司B-2540号波音737-3WO型客機細節4

22時24分26秒

塔台：“現在看到下滑燈沒有？”

機長：“看到了。”

22時24分48秒

塔台：“能不能看見跑道？”

機長：“看得到。”

22時25分，機組向塔台通報“檢查好落地了啊”，塔台回答“檢查好可以落地，3号跑道”。但根據駕駛艙語音記錄器中的錄音沒有出現機組誦讀着陸檢查單的聲音，很明顯，這個程序被機組“省略”掉了。

3Q4452航班進近-着陸過程中通話及有關飛行數據

22時25分12秒，飛行高度102英尺時，飛機遭遇一股強對流陣風，為防止飛機被側風吹偏跑道，機組不得不暫停收油而加大油門，将空速從139節提升至160節以加強飛機的動力（左側引擎轉速由73.6%增加到83.8%，右側引擎的轉速由81.3增加到82%），以減低風速對飛機的影響。此舉卻導緻飛機進近速度過大（比規定的進近空速大18節），且高度明顯高于下滑道高度。

22時25分14秒，飛機飛過巫家壩機場3号跑道頭，高度72英尺，空速達168節，進跑道3秒後，機組斷開了自動駕駛儀改為手動控制，空速174節。進跑道後2630米（3号跑道總長度3600米）的時候飛機才以155節的空速、略到左坡度的姿态以左側主起落架首先接地，此時引擎功率仍未收至慢車位（左側轉速35.9%，右側轉速50%）。飛機向前滑跑了270米後右側主起落架和前輪才接地，機組在三個起落架接地後于22時25分44秒立即打開了引擎反推裝置并使用刹車。

塔台：“注意減速！”

機長：“明白！”

此時飛機已經往左側滑并逐漸左偏。滑跑至跑道北端時，飛機左側主起落架已經偏至跑道邊線，最終飛機以125節的速度沖出3号跑道。

調查組繪制的3Q4452航班進近-降落的飛行剖面示意圖

通過飛行數據記錄器和駕駛艙語音記錄器的數據解讀，調查組認為這起事故的主要原因在于機組判斷決策失誤，存在盲目僥幸心理。在進近過程中，機組已經從塔台得知巫家壩機場有較強的雷雨和強對流天氣，但由于當時飛機處在雲下高能見度狀态飛行，機組思想比較麻痹，未能采取相應的措施，這是機組判斷和決策的第一次失誤。當塔台詢問飛機油量及是否要去備降機場并主動提供備降機場，而且機組已經從機載氣象雷達上看到巫家壩機場上空有雷雨時仍不采取返航備降措施而是繼續盲目進近，成為第二次判斷決策失誤。當飛機接近決斷高度時，雨勢愈發增強，風向風速變化也較大，飛機随之颠簸，能見度依舊變差，實際上已經不具備着陸條件，此時機組仍未采取複飛措施，而是自覺經驗豐富執意進近，成為第三次判斷決策失誤。

最後根據機組向調查組叙述，飛機在進跑道後确有複飛考慮，但又擔心複飛後進入機場北邊的雷雨區，因此決定強行落地，最終導緻飛機接地過晚，最終沖出跑道。

也就是說：一個“老船長”機組把3Q4452航班的降落活生生的整成了大型翻船現場。

雲南航空波音737-300型客機機隊

另外調查組和3名機組的交談中發現，機組的理論概念不清，存在操作上的錯誤。

在五邊進近中機組已經知道巫家壩機場跑道有積水，可能存在輪滑水的風險，按照正确處置方法應選用40°全襟翼着陸以縮短滑行距離，但機組為了保留複飛的可能而選擇了30°襟翼，但波音737-300型客機的複飛是不受襟翼角度限制的，這說明此處機組存在飛行理論概念不清的錯誤。

根據當時跑道的積水情況，應該選擇自動刹車3或MAX檔，但機組同樣為了複飛有利的原因選擇了2檔，而波音737的飛行理論手冊中規定在積水嚴重的跑道降落時不管是否複飛自動刹車必須設置在3或MAX檔，所以機組存在着對自動刹車使用要求不明的錯誤。

從飛行數據記錄器的數據看，飛機從近台開始一直到接地之前，飛行速度一直偏大，最大的時候超出規定進近速度達32節之多，機組的解釋是當時飛機遭遇強對流天氣，為了保持飛行姿态不得不這麼做，但飛機在飛進跑道後機組卻因為是否複飛的遲疑而未能及時減小油門，說明機組在進近過程中存在注意力分配不當，忽略了對飛行速度的監控，指示飛機平飄距離大大增加，是造成飛機沖出跑道的關鍵因素。

在複雜氣象條件下，機組本應該明确分工，但在飛機飛過近台後，駕駛艙内明明有三個人，除了一個駕駛飛機一個負責對地聯絡剩下的一個身為身兼機械師的正駕駛居然沒有監控飛行速度和引擎的工作情況。當得知巫家壩機場天氣情況複雜後也沒有一個人提出返航或者備降的建議，在整個進近着陸過程中，除了機長考慮過複飛外，另外2個人始終沒有對是否複飛提出過任何建議。

所以至此，3Q4452航班7.20巫家壩機場重大飛行事故結論水落石出：是機組在雷雨天氣情況進場，缺乏充分的思想準備，在不具備着陸條件的情況下強行着陸。由于機組缺乏配合，注意力分配不當，襟翼和油門又未能放到正确的位置，造成飛機進近和接地速度過大而沖出了跑道。

昆明巫家壩機場全景俯瞰

同時，調查組還指出事故中反映出多方面違章、違反規定的現象：

3Q4452航班在當日飛行時間為11小時又13分鐘，執勤時間16小時又48分鐘，都超過了規定的飛行時長和執勤時長。

3Q4452航班機組擅自将昆明巫家壩機場夜航飛行3号跑道着陸的決斷高度由規定的105米改成61米。

3Q4452航班機組在進近過程中，機組未按照規定執行着陸前檢查單程序。

3Q4452航班機組嚴重違反《八該一反對》中關于備降和複飛要求。

3Q4452航班飛行技術資料管理不規範，機組成員的飛行文件、通信導航資料規格不統一，比如穿雲圖新老版本同存，數據存在自相矛盾的情況。

雖然中國民航總局在6月曾經發出《關于确保雨中夜航降落安全的通知》，西南管理局也曾發出關于雷雨飛行保證安全的要求，并要求傳達到每一個飛行員，但3Q4452航班機組在接受調查組詢問的過程中均表示對此一無所知。

因此調查組勒令雲南航空公司并通報系統内各單位，重申嚴格執行各項規章制度的要求，尤其是《八該一反對》的要求。其次要求加強飛行隊伍的技術管理，統一飛行動作，按照程序化、标準化、規範化的要求嚴格按照飛行手冊的規定飛行。要求航空公司加強對機組配合和分工的訓練，特别是針對複雜天氣情況下機組的分工和配合，提高飛行人員的分析判斷能力。加強飛行人員對特殊情況的處置能力，要求機組在飛行前準備中必須做好特殊情況的處置預案。

B-2540号機性能數據

機型：波音737-3WO

設計商：波音飛機公司

乘員：機組2人 載員149人（最大）

長度：33.17米

翼展：28.88米

高度：11.13米

空重：28120千克

最大起飛重量：56472千克

最大商載：14805千克

發動機：兩台CFM國際公司CFM-56-3C1渦輪風扇發動機，單台推力89千牛

經濟巡航飛行速度：794千米每小時

最大載重航程：4973千米

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