急性心衰是65歲以上患者住院的主要原因之一，院内死亡率為4%-10%，出院後1年死亡率可達25%-30%。患者需要緊急評估，随後開始或加強治療。

急性心衰的臨床分類

《2021 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》對急性心衰分類進行了更新，如表1所示。

表1 急性心衰的臨床分類

備注：LVEDP =左心室舒張末壓；MCS =機械循環支持；PCWP = 肺毛細血管楔壓；RV = 右心室；RVEDP =右室舒張末壓；RRT = 腎髒替代療法；SBP =收縮壓。a.心輸出量低可能是正常的；b.極少情況下可能表現為濕冷，需要正性肌力藥和/或血管加壓藥。

急性心衰的診斷流程

圖1 新發急性心衰的診斷流程

a 初步實驗室檢查包括肌鈣蛋白、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、促甲狀腺激素（TSH）、肝功能檢查，懷疑肺栓塞或感染時檢測D-二聚體和降鈣素原，呼吸窘迫時進行動脈血氣分析，低灌注時檢測乳酸水平。

b 特定評估包括冠狀動脈造影（疑似ACS）和胸部CT（疑似肺栓塞）

c 急性心衰的診斷Rule-in值為：<55歲，>450 pg/mL；55-75歲，>900 pg/mL；>75歲，>1800 pg/mL。

除外臨床症狀和體征，心電圖和超聲心動圖等檢查也是必要的。如果診斷不确定，可即時檢測BNP、NT-proBNP或MR-proANP。急性心衰的臨界值是BNP<100 pg/mL、NT-proBNP<300 pg/mL、MR-proANP<120 pg/mL。

值得注意的是，雖然BNP具有重要意義，但需要鑒别2種情況：導緻BNP升高的其他心髒和非心髒疾病。

此外，終末期心衰、肥胖、“速發型”肺水腫、右心急性衰竭患者的BNP可無明顯升高。合并房顫或腎功能不全患者的BNP阈值或更高。在無BNP升高時，可進行胸部影像學和肺超聲檢查，以明确肺淤血。

表2 檢查時急性心衰的具體表現

急性心衰的治療

圖3 急性心衰的階段管理

1.急性心衰的起始治療流程

心衰是一種綜合征，而不是一種孤立的疾病，因此明确心衰的病因，進行個體化的治療至關重要。此外，在患者發生心源性休克和/或呼吸衰竭時，還可進行通氣支持治療和機械循環支持治療。

圖4 急性心衰的起始治療流程

2.心源性休克的治療

（1）心源性休克分期

圖5 心源性休克的分期

（2）心源性休克處理

指南強調，應盡早開始心源性休克的處理。早期識别和治療潛在原因，血流動力學和器官功能障礙的管理是關鍵。值得注意的是，低灌注并不總是伴随着低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（±升壓藥物）來維持血壓，盡管代價是組織灌注和氧合受損。

圖6 心源性休克的處理

備注：ACS=急性冠脈綜合征；BTT=移植橋接；MCS=機械循環支持；PCI=經皮冠狀動脈介入治療。a.急性冠脈綜合征-PCI治療，心包填塞-心包穿刺術，乳頭肌破裂-二尖瓣手術。在室間隔破裂的情況下，應考慮将MCS作為移植橋接。b. 其他原因包括急性瓣膜關閉不全、肺栓塞、感染、急性心肌炎、心律失常。

3.氧療（Ⅰ）和/或機械通氣治療（Ⅱa）

➤氧療：推薦SpO2<90%或PaO2<60mmHg的急性心衰患者進行氧療，以糾正低氧血症。由于氧療可收縮血管，降低心輸出量，因此無低氧血症的急性心衰患者無需常規進行。

➤無創機械通氣治療：呼吸窘迫患者（呼吸頻率>25次/分，SpO2<90%），應盡早開始無創正壓通氣，以改善氣體交換，降低氣管插管率。如有必要，應根據氧飽和度将吸入氧的比例增加至100%。其缺點是減少了靜脈回流和左右心室的前負荷，降低心輸出量和血壓；增加肺血管阻力和右室後負荷。

➤有創機械通氣：建議對進行性呼吸衰竭患者進行有創機械通氣。

表3 插管指征

然而，機械通氣的推薦級别并不高，尤其是無創機械通氣。其主要的推薦依據來自3CPO研究。研究顯示，急性心源性肺水腫患者應用無創通氣（NIPPV）可快速緩解呼吸窘迫症狀，糾正酸堿代謝紊亂[與持續正壓通氣（CPAP）的療效相似]，但并不能降低短期死亡率。

4.利尿劑的使用要點

➤利尿劑應以低劑量起始，高劑量并不一定優于低劑量；

➤首選襻利尿劑，2-3次/天或持續靜脈輸注；

➤由于給藥後有鈉潴留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥；

➤可通過點尿鈉（2h>50-70 mEq/L）和尿量來評估利尿反應；

➤調整劑量：加倍或聯合其他機制；

➤逐漸減量，過度到口服（最低劑量）。

5.血管擴張劑的使用要點（IIb/B）

➤非常規使用；

➤左心室肥厚、主動脈瓣狹窄患者慎用；

➤當SBP>110 mmHg時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解急性心衰症狀。

2019年發表的GALACTIC研究顯示，早期強化血管擴張劑治療未能降低急性心衰患者180天的死亡和再住院率；但早期強化血管擴張劑組患者的利尿劑使用減少，RAAS/ARNI劑量更高。

6.正性肌力藥物的使用（IIb/B）

➤适用于低心排和低血壓患者。

➤腎上腺素活性藥物可導緻心動過速。

➤當左西孟坦和磷酸二酯酶抑制劑用于接受β受體阻滞劑治療的患者時，應注意外周血管擴張和低血壓風險。

➤對于心輸出量降低導緻的症狀性低血壓和/或終末器官灌注不足，ESC指南給予正性肌力藥物IIb類推薦。

➤正性肌力藥物的使用應限于最低劑量和最短時間。

➤确定真正的終末器官灌注不足，需要通過臨床症狀、體征以及實驗室檢測結果綜合判斷。由于交感神經激活可引起嚴重的外周血管收縮，即使在沒有嚴重的低血壓的情況下也可能存在外周灌注不足。

➤應該根據患者的病史、其他用藥情況、血液動力學狀态和合并症來選擇合适的藥物。

7.其他藥物治療

➤血管活性藥适用于心源性休克：

• 強烈收縮外周血管，可保證組織灌注，但是增加左心室後負荷，可考慮同時使用去甲腎上腺素和正性肌力藥物；

• 多巴胺具有更多心律失常不良反應。

➤洋地黃（IIb/C）：用于應用β受體阻滞劑後心室率仍較快的房顫患者。

➤抗凝：預防靜脈血栓。

8.短期機械輔助循環支持

➤IABP：IABP-SHOCK-II研究結果不常規推薦，可用于橋接治療BTD、BTR、BTB。

➤VA-ECMO：缺乏前瞻性臨床研究，傾向可逆病因的部分患者，如爆發性心肌炎或急性肺栓塞。

參考資料：

[1]孫藝紅，中日友好醫院. ESC 2021心力衰竭治療指南解讀：急性心力衰竭. GW-ICC 2021.

[2] Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, ehab368, 27 August 2021.

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