嘔血是指上消化道疾病或全身性疾病引起的上消化道出血，經口腔引起吐血。今天盤點一下關于嘔血的相關知識點。

消化系統包括：消化管和消化腺兩大部分。

1、消化管：口腔→ 咽→食管→胃→小腸（十二指腸、空腸和回腸） →大腸（盲腸、闌尾、結腸、直腸和肛管） →肛門

（1）食管：

食管在第6頸椎高度起于咽，穿過膈後續于胃贲門。可分三段：頸段、胸段和腹段。

第一狹窄：食管的起始處，相當于第6頸椎體下緣水平，距中切牙約15cm；

第二狹窄：食管在左主支氣管的後方與其交叉處，相當于第4、5胸椎體之間水平，距中切牙約25cm；

第三狹窄：食管通過膈的食管裂孔處，相當于第10胸椎水平，距中切牙約40cm。

狹窄部是食管異物易滞留和食管癌的好發部位。

（2）胃

胃位于上腹部,介于食管和十二指腸之間。胃與食管結合部稱為贲門,與十二指腸結合部稱為幽門,皆有括約肌控制内容物流向。介于贲門與幽門間的胃右側稱為胃小彎,左側為胃大彎。胃小彎和胃大彎平均分成三等份的連線将胃分成三個區:自上而下依次為贲門胃底區( U,Upper)、胃體區( M ,Middle)和胃窦幽門區( L,Lower)

胃腺有以下主要分泌細胞:

①壁細胞:主要分泌鹽酸和抗貧血因子,是維持胃pH的主要分泌細胞。

②主細胞:分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。

③黏液細胞:主要分泌含堿性因子的黏液贲門腺分布在贲門,主要分泌黏液。

幽門腺主要分布在胃窦和幽門區,除了含有主細胞外，還含有:G細胞分泌促胃液素;D細胞分泌生長抑素;嗜銀細胞和其他内分泌細胞可分泌組胺、5-羟色胺和其他多肽類激素。

（3）十二指腸

十二指腸介于胃和空腸之間,起于胃幽門,止于十二指腸懸韌帶,長約25cm,呈C形環繞胰腺頭部,是小腸中最為固定的部分。

十二指腸由近至遠分為四部分:

①球部:長約4~5cm,屬腹膜間位組織，較活動,是十二指腸潰瘍的好發部位。

②降部:長約7-9cm,垂直下行,系腹膜外位,位置固定。距幽門約8~10cm的降部内側有膽總管和胰管開口于此;局部黏膜皺褶突起,稱為十二指腸乳頭,是尋找膽、胰管開口的标志。

③水平部:長約10cm,向左呈水平走向,屬腹膜外位,位置固定。腸系膜上動脈和靜脈在其前方跨行，如動脈血管下行夾角過小，可形成對十二指腸水平部的壓迫,引起梗阻，稱為“腸系膜上動脈綜合征”。

④升部:長約3~ 5cm,先向上行,然後急轉向下、向前,連接空腸起始部,其向上部分是由于固定于腹膜後的Treitz韌帶牽吊,位置固定,是十二指腸和空腸分界标志。

（4）空腸與回腸

2、大消化腺：

肝是人體内最大的腺體，也是體内最大的消化腺，分泌膽汁、參與營養物質的合成、轉化與分解，參與激素、藥物等物質的轉化與解毒，具有造血、吞噬、防禦等功能。

胰是人體内僅次于肝的大腺體，也是消化過程中起主要作用的消化腺，具有外分泌和内分泌兩種功能。胰質地柔軟，長12 cm～15cm，寬3 cm～4cm，厚l.5 cm～2.5cm，重約82-117g。

大體上胰腺一般分為頭、頸、體、尾四部分，四部分之間逐漸變細，但無明顯界線，基本以脊柱正中線劃分右側的頭頸部和左側的體尾部。

胰頭頸部分界可由十二指腸上曲至腸系膜上血管連線來劃分。

胰頭為十二指腸降部和水平部包繞，其下方向左突出于腸系膜上血管後方的部分稱為鈎突。

胰頸部則稍縮窄，位于腸系膜上動靜脈前方。

胰體尾常以左腎上腺分界，其前方隔小網膜囊與胃後壁相鄰，并逐漸變細伸向左上方，最終胰尾可達脾門。

通常脾動脈行走于胰體尾部上方，而脾靜脈則位于體尾部後方，這對于分辨其前方的胰尾和後方的左側腎上腺具有重要解剖學意義。胰尾各面均有腹膜遮蓋，其餘胰腺各部均為腹膜後器官。

胰島主要由4種細胞組成：A細胞、B細胞、D細胞、PP細胞。

A細胞分泌胰高血糖素，升高血糖；

B細胞分泌胰島素，降低血糖；

D細胞分泌生長抑素，以旁分泌的方式抑制A、B細胞的分泌；

PP細胞分泌胰多肽，抑制胃腸運動、胰液分泌和膽囊收縮。

胰腺具有外分泌和内分泌兩種功能。胰腺的外分泌為胰液，是一種透明的等滲液體,每日分泌約750 ~ 1500ml,pH為7. 4~8.4。其主要成分為由腺泡細胞分泌的各種消化酶以及由中心腺泡細胞和導管細胞分泌的水和碳酸氫鹽。

胰消化酶主要包括胰蛋白酶.糜蛋白酶、彈性蛋白酶、胰澱粉酶、膠原酶、羧基肽酶、核糖核酸酶、脫氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等。

生理狀态下,腺泡細胞合成的酶是以酶原形式存儲在細胞内的酶原顆粒中,有些酶如胰蛋白酶原和糜蛋白酶原釋放到胰管及十二指腸腔内可被十二指腸黏膜合成、分泌的腸激酶激活，激活的胰蛋白酶在蛋白消化中起到重要作用。

臨床上最常見病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜損害和胃癌。其他原因引起的出血也不少見，歸納如下。

（一）非門脈高壓性上胃腸道出血

1．食管疾病 食管炎（反流性食管炎和食管憩室炎）、食管癌、食管物理性（贲門黏膜撕裂綜合征，即Mallory-Weiss syndrome、食管異物、放射性食管炎）和化學性（強酸、強堿和藥物等）損傷等。

2．胃和十二指腸疾病 消化性潰瘍、非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison syndrome）、胃黏膜下橫徑小動脈破裂（Dieulafoy病）、血管瘤、胃癌、胃息肉、胃淋巴瘤和平滑肌肉瘤等。

（二）門脈高壓引起的胃腸道出血

包括食管胃底靜脈曲張破裂出血和門脈高壓性胃病出血。

（三）上胃腸道鄰近器官的疾病出血

1．膽道出血膽囊或膽管結石、膽道蛔蟲症、膽囊癌或膽管癌，肝癌、肝動脈瘤破入膽道系統。

2．胰腺疾病急性胰腺炎合并膿腫破潰入十二指腸或胰腺癌侵及十二指腸。

3．主動脈瘤破潰入食管或肝脾動脈瘤破潰入胃或十二指腸。

4．縱隔疾病（膿腫或腫瘤）侵及食管。

（四）全身性疾病

1．血液疾病血小闆減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、白血病、遺傳性出血性毛細血管擴張症、彌散性血管内凝血及其他凝血功能障礙性疾病等。

2．急性傳染病 流行性出血熱、鈎端螺旋體病、登革熱及急性重型肝炎等。

3．其他尿毒症、結節性多動脈炎等。

1、嘔血根據出血部位及發病機理可分為兩類

• 滲出性出血
• 血液從毛細血管滲出，可能與結核杆菌所産生的毒素及結核病變産生的組織胺使毛細血管擴張，凝血功能不全有關。
• 食管出血
• 門靜脈高壓所緻的食管靜脈曲張破裂及食管異物戳穿主動脈均可造成大量嘔血。

2、主要臨床表現：

• 嘔血前常有上腹部不适和惡心，随後嘔吐血性胃内容物。其顔色視出血量的多少、血液在胃内停留時間的長短以及出血部位不同而異。
• 出血量多、在胃内停留時間短、出血位于食管則血色鮮紅或為暗紅色，常混有凝血塊；當出血量較少或在胃内停留時間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈棕褐色或咖啡渣樣。
• 出血後血液在腸道内與腸道内的硫化物相結合，形成硫化亞鐵使大便發黑，所以消化道出血一般伴有黑便的表現。

3、伴随症狀

• 伴上腹痛：慢性反複發作的上腹痛，有一定周期性與節律性，多為消化性潰殇；中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明顯規律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應警惕胃癌。
• 伴肝脾腫大：脾腫大、有腹壁靜脈曲張或有腹腔積液者，提示肝硬化；肝區疼痛、肝大、質地堅硬、表面凹凸不平或有結節者多為肝癌。
• 伴黃疸：黃疸、寒戰、發熱伴右上腹絞痛并嘔血者，可能由膽道疾病引起；黃疸、發熱及全身皮膚黏膜有出血者，見于某些感染性疾病，如敗血症及鈎端螺旋體病等。
• 伴皮膚黏膜出血常與血液疾病及凝血功能障礙性疾病有關。
• 伴頭暈、黑矇、口渴、冷汗，提示血容量不足。

4、嘔血量的分度

• Ⅰ度出血：患者是少量出血，表現為潛血的陽性或黑便，一般出血量在5-10ml時大便隐血試驗會出現陽性，而出血量達到50ml時會出現大便發黑的黑便表現；
• Ⅱ度出血：此時嘔血量達到250-300ml，患者會表現為嘔血或嘔吐咖啡色物質。一般如果嘔血量在400ml以下，患者不會出現心率和血壓的變化，如果超過400ml便會出現心率增快、血壓下降的表現；
• Ⅲ度出血：即消化道大出血，一次出血量在1000ml以上。患者會迅速的出現周圍循環衰竭、低血糖、休克的臨床表現。

5、咯血與嘔血的區别

1、病因和病史進行評估

2、體格檢查

生命體征非常重要，心率增快通常先于血壓下降出現。注意關注患者的神志情況，如神志改變常提示病情危重。有無四肢厥冷等灌注不足表現。有無肝病體征（黃疸、肝掌、蜘蛛痣、靜脈曲張），腸鳴是否活躍，是否存在腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部包塊，肛門指診是否扪及腫物。老年人、代償功能較好的年輕人群、長期使用β受體阻滞劑等可能會使症狀變得很不典型。

3、輔助檢查

• HgB（下降常滞後于臨床表現約2-4小時）
• MCV/MCH/MCHC（急性失血可能正細胞正色素性貧血甚至大細胞性貧血，慢性失血多為小細胞低色素性）
• PLT、PT、APTT、Urea（升高多見于上消化道出血後對血液吸收）、肝腎功能、輸血8項或感染4項、血型、配血。
• 老年人、基礎有心髒疾病患者注意完善EKG。
• 核素顯像（≥0.1ml/min的出血速度可診斷，靈敏度高，耗時長、可提供模糊定位）
• DSA（≥0.3ml/min出血速度可診斷，可同時進行介入栓塞治療）
• 腹盆增強CT CTA（≥0.5ml/h出血速度可診斷，檢查便宜，可同時觀察腹盆髒器）
• 消化内鏡（胃鏡、結腸鏡、小腸鏡、小腸膠囊内鏡等，兼顧診斷與治療，由内鏡醫生判斷指征）
• 4、内鏡危險程度分期

5、Rockall評分

5項指标将患者分為高危中危或低危人群,積分≥5分者為高危,3~4 分為中危

6、Blatchford評分

6分可以作為評估是否接受輸血、内鏡止血或手術治療的切點。評分為7分時，如果沒有胃鏡禁忌症，需要盡早做胃鏡。

7、出血和危險程度分層

綜合臨床表現可将患者危險程度分為5層，分别為極高危、高危、中危、低危和極低危，

1、緊急評估

• 意識評估：首先判斷意識，意識障礙既提示嚴重失血，也是誤吸的高危因素。
• 氣道評估：評估氣道通暢性及梗阻的風險。
• 呼吸評估：評估呼吸頻率、節律、用力及血氧飽和度。
• 循環評估：監測心率、血壓、尿量及末梢灌注情況。條件允許時行有創血流動力學監測。
• 如以上情況不穩定，進入緊急處置：擡高床頭、側卧位，防止窒息（窒息是上消化道出血最常見的死亡原因之一！），監護、吸氧，必要時氣道保護、機械通氣，開放靜脈通路、液體複蘇，必要時開放雙靜脈通路或中心靜脈置管。生命體征穩定後進入二次評估。

2、二次評估

完善病史、查體、輔助檢查；評估嚴重程度；評估是否存在活動性出血

3、輸血和液體複蘇

不宜單獨輸血而不配合晶體或膠體液，亦需避免僅用生理鹽水擴容。限制性液體複蘇，特别對于門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血者，過度輸血（液）可能導緻再出血。

4、糾正凝血和血小闆異常

對症輸注血漿、血小闆，必要時補充凝血因子。使用華法林或重度肝病患者可予維生素K糾正凝血。

5、兩張圖讀懂藥物治療

• 抑酸藥物（質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑）
• 生長抑素及其類似物（生長抑素、奧曲肽）
• 血管升壓素及其類似物（垂體後葉素和特利加壓素等）
• 止血及凝血藥物（抗纖溶系統藥物、降低毛細血管通透性藥物、凝血酶類藥物、維生素K、兒茶酚胺類藥）
• 抗菌藥物（頭孢曲松）

6、内鏡治療

• 1. 胃鏡：如無禁忌，上消化道出血者應盡快（24~48h内）完善胃鏡檢查，最好12~24h内，但超早期（<6h）進行胃鏡檢查是否可提升診斷率、降低不良事件存在争議，具體應由專科醫師具體判斷。意識障礙、氣道缺乏保護的患者需要在氣道保護下進行胃鏡檢查。胃鏡難以觀察十二指腸球後以遠的消化道病變。
• 2. 結腸鏡：無高質量證據表明早期結腸鏡檢查會影響患者結局。對于持續出血者，推薦在内鏡檢查前接受CTA等造影檢查協助明确出血部位。
• 3. 小腸鏡、小腸膠囊内鏡：如CTA或核素等檢查提示出血部位定位于中消化道，可考慮使用小腸鏡、小腸膠囊内鏡或小腸CTE等方式進行評估。

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