鈣化防禦是慢性腎髒病尤其透析嚴重緻命的并發症，其發生于CKD-MBD相關，在高轉運及低轉運骨病中均可發生。截至目前，鈣化防禦尚無明确的診斷标準及治療指南。

鈣化防禦也被成為“鈣性尿毒症性小動脈病變”，患者皮膚活檢主要表現為小動脈中層鈣化及内膜增生，而損傷部位往往非常疼痛并伴有潰瘍及組織壞死。除了皮膚，内髒血管及肌肉血管均可累及。鈣化防禦的并發症，尤其敗血症感染很常見，也解釋了其45-80%的高死亡率。

鈣化防禦的診斷依賴于臨床表現及已知危險因素，比如腎功能不全，肥胖，女性、甲旁亢以及骨代謝異常、維生素K拮抗劑、炎症狀态、糖尿病等。雖然皮膚活檢可以診斷鈣化防禦，但并非必要，甚至可能造成一個新的病竈。影像學檢查可以加強鈣化防禦診斷的準确性，尤其幫助評估肌肉及内髒血管累及情況。與骨代謝改變（可能高或低轉運）相關的鈣-磷穩态失衡可能是鈣化防禦發生的重要因素。

實驗室檢查：CRP 259mg/L，白細胞13.5*10^9/L，血紅蛋白77g/L，血總蛋白52g/L，腎功能 肌酐374umol/L eGFR(CysC) 11ml/min，維生素D3水平4.5ng/ml（N 20-50ng/ml）。離子鈣、磷、iPTH和骨性堿性磷酸酶的變化水平（見趨勢圖）。

治療順序：

第一，停用了含鈣藥物、維生素D化合物、噻嗪類利尿劑。

第二，給予低鈣飲食、補充維生素K，并開始應用硫代硫酸鈉，但因硫代硫酸鈉的使用加重了代謝性酸中毒，随後開始了血透治療。

第三，為了更好地控制鈣磷水平并強化硫代硫酸鈉的治療，血透方案為每周5-7次，每次>6h。

第四，根據最新的建議還施行了四次應用新鮮血漿的血漿置換治療。

第五，支持治療包括克林黴素預防感染、鎮痛劑和多學科傷口護理。

第六，接下來病情更加複雜，還出現了原因不明的複發性敗血症、非創傷性腸穿孔（全身性鈣化防禦非常罕見的并發症）。

骨代謝情況評估：為了評估長時間西那卡塞治療後的骨代謝情況，我們在患者入院後進行了骨活檢檢查。骨活檢的組織學結果顯示為無動力性骨病，結合這個結果應采用負鈣平衡的辦法來刺激骨代謝。因此我們将透析液鈣濃度調整為1.0mmol/L，應用枸橼酸抗凝、維持長時每日透析。7周後，iPTH和骨性堿性磷酸酶水平增加提示骨代謝的激活。由于每日透析以及暫時的血管通路問題，我們探索應用了另外一種藥物治療----重組人PTH（rhPTH，商品名: 特立帕肽）。特立帕肽可以誘導骨轉運并适用于低轉運的骨質疏松症。每日20ug特立帕肽的治療并未增加血鈣水平，患者自訴疼痛改善。尤其每次透析時間減少到4h并未影響鈣的水平。不幸的是，患者不久後因感染性休克而死亡。經征得同意後，施行了屍體的骨活檢，結果發現了多處的骨吸收陷窩、一些陳粒細胞以及類骨質的沉積，這些均表明了骨轉運的激活。

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讨論

上文展現的鈣化防禦病例，潛在的骨病可能與長期腎功能衰竭、兩次移植失功有關。甲旁亢一直伴發超過10年，盡管應用西那卡塞持續治療、鈣磷和iPTH水平達到推薦範圍，但患者仍持續有鈣化防禦的症狀。

該患者有幾個鈣化防禦的發病誘因：甲旁亢、肥胖、糖尿病。然而，鈣化防禦的直接急性加重因素并不清楚：并沒有GFR的突然下降。而且華法林的治療也早已停止了幾個月，維生素D和含鈣降磷藥物的治療方案并未改變。

一開始的治療根據推薦包括該磷水平、強化透析、停止含鈣藥物維生素D和賽琴利尿劑，補充維生素K，硫代硫酸鈉，甚至血漿置換，但并無明顯臨床改善。

接下來根據目前的指南施行了骨活檢以确定骨代謝異常的類型。我們決定采取骨活檢有幾個理由：鈣化防禦可發生在高、低轉運骨病；該患者長期應用西那卡塞可能抑制骨轉運；不确定骨性堿性磷酸酶和iPTH足夠判斷病情。

骨活檢的結果提示為低轉運骨病，這個結果在輕度偏高的iPTH和正常上限的骨性堿性磷酸酶中讓人意外。随後，采用低鈣透析、枸橼酸抗凝來引起低鈣低磷血症，減少骨外鈣沉積，通過低鈣誘發PTH合成刺激骨轉運。經過7周治療後，iPTH和骨性堿性磷酸酶水平增加。

我們随後嘗試了重組人PTH（rhPTH，商品名: 特立帕肽），患者耐受性好，疼痛減少，且血鈣并未增加。結果，骨轉運明顯激活，骨性堿性磷酸酶增加。但很難确認是強化透析，還是特立帕肽的主要作用。因為特立帕肽治療的觀察時間較短，我們并不能評估長期對于骨性堿性磷酸酶的作用。同樣，我們也無法确認是否透析治療的方案更有益。應注意有報道應用特立帕肽治療後鈣化防禦複發的病例，但這些患者骨轉運的情況未知。當然，高轉運骨病是特立帕肽使用的一個禁忌症。

同Sugimto等觀察到的一樣，特立帕肽治療後iPTH水平會很快下降，可能反映了藥物對于内源性PTH的負反饋。特立帕肽是rhPTH 1-34，并不能被目前實驗室檢測到。因此我們隻能猜測為什麼内源性PTH超過300pg/ml仍會出現無動力性骨病？首先尿毒症患者内源性PTH被氧化，生物活性下降；其次，給予特立帕肽治療可導緻體内1-34 PTH水平升高至PTH的正常生理上限的10倍。

我們的病例提示：明确潛在骨代謝異常類型對于恰當和特殊的鈣化防禦治療至關重要。實驗室檢查不能足夠反映骨轉運的狀态。因此，我們相信大多數鈣化防禦的病例應考慮進行骨活檢，避免不正确的治療。

我們建議采用漸進性的途徑評估病情（見下面）。首先，需要停用會促進高鈣的藥物，控制血鈣和磷到正常水平，應用硫代硫酸鈉。血漿置換治療可能會被考慮，但應評估和平衡風險（比如感染）與獲益。應可能早行骨活檢确定骨轉運類型。理想的情況下，骨代謝的評估應經四環素标記。然而，标記程序會延遲早期診斷和直接治療，因此應個體化決定。一旦骨代謝異常的類型被明确，應通過減少或增加骨轉運來阻止鈣化防禦的進一步惡化。

參考資料：Patecki et al. BMC Nephrology (2017) 18:137（點擊閱讀原文鍊接即可下載）

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