病例彙報

患者34歲女性，2020年6月3日入院。

主訴：咳嗽、咳痰5天，氣促3天。

現病史：患者入院5天前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，為白色粘液痰，伴有血絲，無發熱、氣促、胸悶、胸痛，無惡心、嘔吐，無盜汗、乏力、消瘦，未予重視。3天前出現活動後氣促，休息後可緩解，無夜間憋醒。遂就診于龍崗區人民醫院，行胸部CT提示雙肺多發炎症，給予頭孢拉定抗感染治療，症狀無緩解，并出現咯血，每日3-5口。現為進一步診治，收入我科。起病以來，神清，精神一般，飲食、睡眠可，大小便正常，體重無明顯減輕。

既往史：身體健康，無高血壓、糖尿病、冠心病等病史。入院前23天(5月10日)出現左側臀部紅腫包塊，入院前10天(5月25日)左右患者發現左側臀部包塊增大，并伴有瘀紫，有壓痛。

個人史：無煙酒嗜好，公司法務人員，無特殊環境接觸史，否認近期活禽接觸史。

月經婚育史：月經規律，末次月經2020年05月10日，經量适中，未婚未育。

家族史：家族中無類似病人，無家族性遺傳病及精神病史。

體格檢查：T 36.7℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 112/71mmHg，SPO2 81%(無吸氧)

左側臀部可見瘀紫包塊，直徑約3-4cm，質稍韌，邊界清楚，無波動感，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯幹濕啰音，心律齊，腹軟無壓痛，雙腎區無叩擊痛，雙下肢無水腫。

輔助檢查：

血常規：WBC 5.82X10^9/L，中性粒細胞比值 76.6↑%,淋巴細胞比值 17.2↓%,HGB 53↓↓g/L，PLT 83↓X10^9/L；

尿常規：RBC 75↑個/ul，WBC 25↑個/ul，PRO（-）；

生化：LDH 274↑U/L，TP 53.6↓g/L，Alb 35.3g/L，Tbil 7.21↑umol/L，GLB 18↓g/L；腎功能正常；

炎症指标：hsCRP 2.21mg/L，ERS 正常；PCT正常。

血氣分析：PH 7.457，PO2 67.6mmHg，PCO2 3.5mmHg，HCO3- 21.2mmol/l FiO2 50%。

腹部彩超提示肝髒、膽囊、膽管、脾髒、胰腺及門靜脈系統：未見明顯異常聲像。腎髒、膀胱：未見明顯異常聲像。輸尿管：未見擴張。

胸部CT：雙肺彌漫多發感染性病變，真菌性感染可能。

馬楠醫師（PCCM學員）

病例特點

1、該患者為青年女性，急性起病，病程短。

2、主因咳嗽咳痰5天， 氣促3 天入院。

3、入院前20 天出現左臀部紅腫包塊，進行性增大，伴壓痛。

4、體格檢查：未吸氧狀态下血氧飽和度81%，左臀部可見淤紫包塊，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯幹濕啰音，心率齊，餘無特殊。

5、輔助檢查：血氣分析提示I型呼吸衰竭，血常規提示白細胞正常、重度貧血、血小闆輕度減少。胸部CT提示雙肺彌漫多發團塊影。心髒彩超腹部及泌尿系彩超未見異常。

初步診斷

肺炎：肺部真菌感染？

I型呼吸衰竭

重度貧血

李冰醫師（PCCM學員）

鑒别診斷：

患者急性起病，以咳嗽氣促為主要症狀，胸部CT以雙肺多發斑片磨玻璃滲出為主要表現，需從感染及非感染性病變兩方面考慮。從常見病考慮要首先考慮感染性病變。感染的病原學考慮病毒性肺炎包括新型冠狀病毒肺炎，依據：現在新冠肺炎流行期間，患者有咳嗽和咯血，肺CT磨玻璃滲出影。但查新冠核酸陰性，可排除。其次考慮肺部真菌感染，依據：1.咯血 真菌侵犯血管可以引起咯血2.抗細菌治療無效。3.肺CT雙肺多發小結節伴周圍磨玻璃，類似暈征改變。其它病毒性肺炎如流感病毒肺炎、巨細胞病毒肺炎、耶氏肺孢子菌肺炎、非典型病原體肺炎也需要鑒别。而非感染性疾病方面，需要與風濕免疫疾病、血液系統疾病、腫瘤等相鑒别。而患者年輕女性，起病急，且伴有嚴重貧血，血小闆偏低，需考慮多系統疾病如血管炎、結締組織病（如系統性紅斑狼瘡，累積血液系統時可造成患者貧血、血小闆減低）以及血液系統疾病。

進一步輔助檢查：

補體 免疫球蛋白：C4 0.08↓g/L，IgA 0.49↓g/L，IgG 6.46↓g/L；

感染四項：乙肝、丙肝、HIV、梅毒陰性。

凝血功能：凝血酶原時間測定 14.3秒,國際标準化比率 1.14 ,活化部分凝血活酶時間測定 29.2秒,凝血酶時間測定 15.8秒,纖維蛋白原 1.75↓g/L。

心肺功能五項：BNP及心肌酶、肌鈣蛋白正常，D-二聚體>10000um/l。

甲狀腺功能：TT3 0.95↓nmol/L；TSH及遊離T3、T4正常。

甲流IgM、乙流IgM、登革熱IgM陰性；

反複查新冠核酸陰性。

感染指标：G試驗、GM試驗、隐球菌抗原陰性，痰塗片、痰培養陰性。

血結核免疫檢測結果陰性。

肺泡灌洗液培養：均陰性。

肺泡灌洗液 NGS：銅綠假單胞菌4reads

血NGS：全陰

盧月梅主任（微生物室）點評：

解讀微生物結果該患者住院期間共送了5次呼吸道标本培養均未發現緻病菌；5次塗片檢查均未見細菌、真菌和抗酸菌；标本直接塗片白細胞數量極少，4次小于10個/低倍鏡視野，1次25個/低倍鏡視野；沒有證據支持感染。NGS檢測出4序列數銅綠假單胞菌，送檢NGS的肺泡灌洗液同時送了培養和塗片檢查，塗片的白細胞數小于10個/低倍鏡視野，塗片也未見細菌，我認為該菌應該是定植的，與感染無關。

治療經過及病情演變：

治療經過：伏立康唑 200mg q12h(6.4→6.10)

亞胺培南西司他丁鈉 500mg q6h(6.4→6.10)

莫西沙星 400mg qd(6.4→6.10)

更昔洛韋 0.25g q12h(6.4→6.10)

抗感染治療後體溫降至正常，但咯血量無減少，經鼻高流量吸氧(吸氧濃度55%)治療下指尖血氧飽和度波動在86%-94%。6月7日因血氧飽和度下降，行氣管插管 機械通氣治療，每日經氣管插管吸出鮮血300ml-500ml；多次行床邊氣管鏡，見雙側支氣管各段活動性出血，清除血液後仍有滲出，未見新生物及異物。

王淩偉主任（呼吸與危重症醫學科）點評：

患者有如下特點：

1、患者無發熱、咳嗽、咳白色的粘痰、無黃痰，有咯血；

2、白細胞不高、中性粒細胞基本正常；

3、炎症指标不高，hs-CRP 2.21，PCT正常；

4、截止目前所有病原學檢測的結果都是陰性的。病原學方面：感染指标：G試驗、GM試驗、隐球菌抗原陰性，痰塗片、痰培養陰性。血結核免疫檢測結果陰性。肺泡灌洗液培養：均陰性。肺泡灌洗液NGS未見任何細菌，NGS陰性序列數銅綠4個，未見其他序列數。

5、廣譜、強效抗細菌、抗真菌治療無效。抗感染治療無效有兩種可能性——不是感染性疾病、是感染性疾病，但目前抗感染治療未覆蓋。

對該患者，若考慮感染性疾病，需注意一下病因：

1）結核或非分枝杆菌，急性或亞急性血行播散型肺結核，血播以雙肺彌漫性粟粒影為主，三均勻，該患者無結核中毒症狀，如低熱、乏力、盜汗、實驗室無依據，影像不支持。非結核分枝杆菌病程相對緩慢，典型改變包括支氣管擴張、雙肺結節。結論：基本可以排除。

2）奴卡菌，局限型或化膿性感染。最常見于慢性氣道疾病患者或免疫抑制宿主，也可以見于免疫功能正常宿主，可以出現肺内和遠處的播散，最常見團塊，多發結節，可以出現淋巴結腫大。不同種類的奴卡也可以有不同的抗生素敏感模式，萜烯奴卡較易全身播散。NGS僅見4個銅綠的序列數，結論：雖培養多次陰性、需要延長培養時間。

3）伏立康唑未能覆蓋的真菌：接合菌（毛黴屬、根黴屬、犁頭黴屬），雙相真菌中的申克孢子絲菌。此外，多産賽多孢子菌對伏立康唑單藥效果欠佳，需要聯合應用。毛黴宿主常見有糖尿病、血液科患者，使用免疫抑制劑，慢阻肺患者，咯血、雙肺多發結節，多數超過10個以上、進展極為迅速，非常兇險。可以合并其他部位的栓塞，如脾髒梗死等。結論：基本可以排除。

4）少見傳染性疾病：鈎端螺旋體肺出血型。近年來有通過ECMO搶救成功的報道，說明肺出血型可以極為兇險。易感人群：農民。人類主要通過接觸受污染的河流、湖泊或接觸攜帶鈎端螺旋體的動物而感染。鈎體病傳統的三症狀（發熱、頭痛、全身乏力）、 三體症（眼紅、腿痛、淋巴結腫大）僅能作為流感傷寒型的特點，而肺彌漫出血型鈎體病以肺彌漫性出血導緻呼吸及循環改變為其特征。咯血原因是鈎體毒素作用于肺毛細血管引起微結構改變，内皮細胞功能完整性受損，柯氏培養是金标準，近年來NGS診斷的案例有增多。但患者無疫區疫水接觸史，除咯血外無典型臨床症狀，基本排除。綜上所述，目前考慮感染依據不足。

黃啟俊醫師（PCCM學員）：

我個人認為需要考慮血液系統疾病，患者有明顯貧血、血小闆減少，需要警惕白血病、免疫相關血小闆減少、再生障礙性貧血、血友病、淋巴瘤等，血液病往往會因血小闆下降及功能改變導緻髒器出血，同時也需要警惕早幼粒細胞性白血病合并的DIC可能，剛才提及的血液病均有可能導緻肺出血，從而出現類似予今天讨論的這名患者一樣的CT表現；另外血液系統腫瘤中，淋巴瘤更常見侵犯肺部，有文獻報道40%的患者胸部X線可見扇形分布，也可以表現為腫塊、片狀浸潤、結節或粟粒樣征象；含鐵血黃素沉着症的CT表現可見兩肺融合性粟粒浸潤或多發性不規則的斑片陰影肺門增大等，後期廣泛的肺纖維化為主，但本病例的患者CT改變起初以散在的多發滲出竈快速發展為雙肺對稱的廣泛完善肺泡出血，且起病急、病程短，并不典型。下一部需要完善的檢查包括骨外周血塗片、骨髓塗片及活檢，淋巴活檢，排查白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血，完善凝血因子排除血友病，完善血小闆相關抗體排除免疫相關血小闆減少症，若患者病情允許，完善肺活檢明确肺部病變性質。

翁選雯醫師（PCCM學員）：

我也傾向非感染性病變。我還留意到患者左臀部有瘀紫包塊，是否與肺部疾病相關聯，患者持續咯血，肺活檢風險高，是否可行臀部病變活檢協助診斷。

進一步輔助檢查：

監測血常規出現血小闆下降：白細胞計數 6.85X10^9/L，血紅蛋白濃度 57.00 ↓↓ g/L，血小闆計數 70↓X10^9/L，網織紅細胞百分比 4.8↑%。

DIC全套：硫酸魚精蛋白副凝固試驗 陰性(-) ，栓溶二聚體測定 13691↑ng/ml，抗凝血酶測定 76↓%，纖維蛋白(原)降解産物 121.35↑ug/ml。

血栓彈力圖：大緻正常。Coombs試驗陰性。

外周血塗片：未見異常；

骨髓塗片：大緻正常；

骨髓活檢：骨髓增生大緻正常(約60%)，粒紅比例減小，粒紅系細胞各階段細胞可見，以中幼及以下階段細胞為主，巨核細胞分葉核為主，未見異常腫瘤細胞。

臀部包塊超聲：左側臀部皮下8mm處可見一個51×30mm的混合性腫塊圖像，其内回聲不均，呈混合回聲，邊界清晰，形态規則，包膜顯示欠清晰。彩色多普勒血流顯像（CDFI）：其内未見明顯的血流信号。

行左側臀部包塊穿刺，為血性液體，送檢穿刺液病理未見瘤細胞。

周繼豪主任（血液科）：

該患者入院時存在貧血和血小闆減少，入院後凝血功能提示纖維蛋白原減少、D二聚體明顯升高。在後續監測過程中，患者的貧血、血小闆減少逐漸加重，DIC全套提示ATIII降低，所以凝血和抗凝物質都在持續消耗的。從患者的D二聚體升高，我們考慮患者存在繼發性纖溶亢進。因為患者有咯血、臀部血腫等明确的活動性出血表現，結合患者凝血和抗凝物質均持續消耗，貧血進行性加重，該患者的繼發纖溶亢進是可以用出血解釋的。但是，該患者的DIC結果同時提示FDP顯著升高，說明在繼發纖溶亢進以外，該患者還同時合并原發性的纖溶亢進。原發纖溶亢進不同于繼發纖溶亢進，不是因為血栓、出血等因素導緻的，而往往是因為感染、藥物、風濕、腫瘤等因素導緻的纖維蛋白原直接降解，突出表現就是FDP顯著升高，升高幅度超過D二聚體。同時合并原發和繼發纖溶亢進，是導緻該患者出血不止的重要原因。從原發纖溶亢進的角度，該患者如果暫不考慮感染的因素、也沒有應用尿激酶等可能導緻纖溶亢進的藥物，建議要重點排查風濕性疾病和腫瘤性疾病。血液系統惡性腫瘤方面，從骨髓穿刺結果基本排除白血病及骨髓瘤，骨髓中亦未見轉移瘤的表現，但骨髓正常不能排除淋巴瘤，而淋巴瘤診斷依賴于病變部位活檢，因此血液系統方面待排除的主要考慮淋巴瘤。

複查胸部CT：

黃國鑫主任（影像科）點評：

患者第一次胸部CT提示雙肺多發亞實性結節，分布特點為随機分布，具體表現沿血道分布，無淋巴道及葉間胸膜分布，為中央緻密、外周磨玻璃、邊界模糊的結節，無肺門淋巴結腫大。患者第二次胸部CT為5天後，可見雙肺随機分布結節明顯增多、範圍增大，散在磨玻璃滲出，以雙下肺背側為主伴部分節段性實變，磨玻璃影明顯擴大，結合臨床患者咯血逐漸加重，考慮基礎疾病考慮感染性及非感染疾病。感染性疾病從影像角度分析，主要考慮侵襲性真菌感染，但患者雙肺結節表現為不同階段，雙下肺結節比較緻密，且存在胸膜下小結節，随着病情進展，雙下肺較緻密結節及胸膜下小結節無明顯改變，但雙中上肺亞實性周圍磨玻璃的結節明顯增大，這種不同階段結節從影像學上不太支持真菌感染。從患者沿血管分布病變分析，首先考慮肉芽腫性血管炎，支持點有沿血管分布、多發小結節、肉芽腫性改變；另外病變沿血道播散需注意與腫瘤相鑒别。患者第二次胸部CT進展，彌漫性肺泡積血、雙下肺墜積性肺炎從影像角度考慮診斷比較明确。

王心鏡博士（PCCM學員）：

彌漫性肺泡出血是指由于肺毛細血管、小動脈及小靜脈損傷，引起紅細胞在肺泡腔内積聚的臨床綜合征，常表現為咯血、貧血及進行性的低氧血症，胸部影像學呈片狀或彌漫性的肺部浸潤。

DAH 診斷标準（以下 4 條診斷标準中至少符合其中 3 條）：

①有咯血、呼吸困難、低氧血症等肺部症狀；

②影像學上有新出現浸潤影；

③原因不明情況下，24-48 h血紅蛋白下降至少 15 g/L，且與咯血量不匹配；

④支氣管肺泡灌洗液為血性或可見含鐵血黃素巨噬細胞。并除外急性肺水腫、肺栓塞、特發性含鐵血黃素沉着症、嚴重凝血系統疾病等其他可出現導緻上述情況的疾病。

我認為該患者表現為反複咯血、呼吸困難、貧血，胸部CT提示以彌漫性肺泡填充性改變為特征，并出現了快速惡化的呼吸衰竭，因此需考慮彌漫性肺泡出血可能。按照診斷标準，此患者後續需密切監測血紅蛋白，注意24-48小時内血紅蛋白是否下降15g/L以上，必要時行肺泡灌洗，明确BALF性質。

傅應雲主任（呼吸與危重症醫學科）點評：

該患者存在彌漫性肺泡出血，理由是：1、咳嗽、咯血、憋氣、呼吸困難，血氧飽和度下降。2、該患者入院時就已經貧血，6月4号Hb53g/L，當天給予輸血，輸血後複查Hb73g/L，6月5号複查Hb57g/L，24小時内Hb，下降超過2g/L。3、BAL血性回收液；4、肺CT廣泛肺泡彌漫浸潤。5、在肺CT上沒有咯血常見的病因如結核、支擴、肺炎、腫瘤等明确病竈。

彌漫性肺泡出血是持續反複性發生的肺出血。有多種病因，但自身免疫性疾病最為常見，彌漫性肺泡出血并非一種特異性的疾病而是一種綜合征，病理生理是由于肺小血管的廣泛損傷，導緻肺泡内血液聚積。臨床表現為呼吸困難、咳嗽、咯血，咽部影像肺泡浸潤狀，常見的病因有自身免疫性疾病。如系統性血管炎。肺部感染如漢坦病毒感染，毒物，藥物反應，如胺碘酮、丙基硫氧嘧啶，特發性肺含鐵學黃素沉着症，造血幹細胞移植或實體器官移植，凝血功能障礙等。目前該患者沒有肺部感染如漢坦病毒感染，毒物，藥物反應，特發性肺含鐵學黃素沉着症，而病人是年輕女性、咯血，要排除自身免疫性疾病引起的彌漫性肺泡出血。此外肺CT分布是沿血管走向要注意一些與血管相關的腫瘤，可給以查風濕免疫相關檢查。在患者病情危重，而還沒有風濕免疫結果情況下，可以給予激素治療。

輔助檢查及治療經過

複查尿常規 尿沉渣：陰性；

風濕免疫指标：ANA 抗ENA 血管炎 抗凝脂抗體 肌炎譜 類風濕指标：均陰性；

6月10日開始嘗試給予甲強龍250mg qd×5天治療，咯血量無減少。

6月13日發現其雙側胸腔積液，引流出大量血性胸腔積液。

胸水常規：有核細胞計數 5023/μL，細胞總數 2960023/ul，多核型 93.4％，單核型 6.6％，顔色 紅色，透明度 渾濁，粘蛋白定性 弱陽性(±)；

胸水生化五項：Cl 98.9mmol/L，ADA 3.0U/L，TP 32.6g/L，Glu 7.13mmol/L，LDH 516U/L。

反複輸注紅懸液、血漿、血小闆，患者仍持續呼吸道出血、胸腔出血。

完善胸腹部CT提示：兩肺廣泛滲出實變，較前進展；少量腹腔、盆腔積液。

反複送檢胸水脫落細胞找瘤細胞均陰性。

複查胸部CT：

劉冬舟主任（風濕科）點評：

該患者需考慮風濕免疫疾病，患者以彌漫性肺泡出血為主要臨床表現，與風濕免疫相關的病因主要考慮血管炎，常見的是小血管炎，此外白塞病可累及大血管導緻動脈瘤樣病變導緻咯血，但後者影像學上不支持。因此該患者更多考慮小血管炎，分原發性及繼發性，原發性血管炎考慮ANCA相關血管炎包括肉芽腫性多血管炎、嗜酸性肉芽腫性多血管炎、顯微鏡下多血管炎，另外還有與腎科相關的抗體陰性的Goodpasture綜合征，均易累及毛細血管豐富的部位如肺部、腎髒。上述疾病可有ANCA相關抗體或抗腎小球基底膜抗體陽性，但該患者檢查未發現。另外需注意繼發性血管炎，如SLE等結締組織病。無論原發繼發血管炎均有其支持點及不支持點，支持點有該患者為年輕女性、伴皮膚改變第一次尿常規有血尿，不支持點為無發熱、消瘦、體重下降及炎症指标如血沉、CRP增高等炎症活動的臨床表現，患者病情危重，但炎症表現缺如，不符合風濕活動表現。但從常見病角度考慮，在排除了感染、血液系統疾病前提，激素沖擊治療是可以考慮的，甚至更大劑量激素如每日1000mg甲潑尼龍、聯合血漿置換或加用CD20單抗美羅華等積極治療都是可以考慮的。但從激素治療效果以及炎症表現缺如，風濕免疫疾病不太支持。

冼志鴻醫師（PCCM學員）：

患者目前定位于非感染性疾病，激素沖擊 免疫球蛋白治療無效，肺部病變進一步進展，雖然腫瘤标記物不高，但仍需考慮腫瘤性病變，而對于腫瘤性疾病而言，組織病理診斷才是金标準。而患者持續呼吸道出血、呼吸衰竭需機械通氣支持，能否行肺組織活檢病理進一步明确診斷，需綜合評估。

黃國鑫主任（影像科）點評：

與前兩次CT對比第三次胸部CT提示肺部病變繼續進展，肺部多形性結節部分融合，肺部磨玻璃滲出較前進展，但所有葉間胸膜、小葉間隔、中軸間質都無明顯改變，小葉間隔無結節樣改變，最早胸部CT即尚無明顯彌漫肺泡出血時的表現雙肺結節呈血行分布，另呈不同階段結節，除血行分布，可見胸膜結節，這種情況用小血管炎、肉芽腫性血管炎不好解釋。随着病情進展，第二次胸部CT還有一個特點就是雙肺結節呈中央緻密、周圍磨玻璃樣滲出，當時考慮血管炎、感染性疾病如真菌、結核等，但血行播散肺結核一般呈三均勻：分布均勻、大小均勻、密度均勻，結合臨床基本排除。影像方面腫瘤首先考慮轉移瘤，不支持點為轉移瘤一般表現邊緣光滑，但該患者結節邊緣模糊滲出，不是典型的轉移瘤征象。但綜合患者肺部病變血行分布、胸膜分布、進展迅速，需考慮腫瘤性病變肺内轉移。結合病史注意有無其他部位原發腫瘤。另CTPA未見肺動脈充盈缺損。

李惠萍主任（RICU）點評：

該患者為雙肺彌漫病變，病情變化非常迅速，入院經完善相關檢查，胸部影像學檢查以及相應抗感染治療、激素沖擊治療，患者病情仍持續進展惡化，提示風濕免疫疾病可能性較低，腫瘤性病變可能性大，如支氣管肺泡癌、淋巴瘤，影像學表現均可表現為磨玻璃滲出、結節影，或者以彌漫性肺泡出血為主要表現的腫瘤如原發性血管内皮瘤、原發性肺絨毛膜癌或血管肉瘤的肺轉移，為明确診斷，下一步考慮肺活檢。但患者當時病情危重，氣管插管、機械通氣支持，每日從氣道可吸出300-500ml血性分泌物，雙側胸腔可引出大量血性積液，故需每日輸注血制品維持血容量及每日床旁纖支鏡清除氣道積血，因此活檢風險很大，其中包括轉運風險、術中大出血、術中氣道内持續出血及後續搶救等，我們組織多次全院多學科會診讨論，與胸外科取得一緻意見。主要考慮如果綜合臨床、影像、微生物、支氣管鏡盥洗或肺泡活檢等能夠獲得一個明确診斷，應盡可能避免外科肺活檢。但如該患者經常規手段無法明确診斷，而且診斷不明無法确定有效的治療方式，尤其考慮腫瘤性病變，無病理支持無法明确抗腫瘤治療方案，患者病情持續惡化，應争取外科肺活檢。手術方式以微創、安全、高效的方式進行，取材以雙肺不同部位，标本一般取3*2*1cm大小為主，術中面臨大出血、出血堵管窒息等風險，手術需要麻醉科、重症醫學科的積極配合，我科RICU亦在術中協助行氣管鏡清理氣道分泌物，手術采取單肺通氣、快速取材，經多科配合順利完成肺活檢，安全轉運至重症監護室。

活檢病理：

A 術中可見肺組織表現有彌漫性出血性病竈；B 低倍鏡下病理病竈；C 高倍鏡下可見大量梭形細胞；D 免疫組化可見CD34( )、CD31( )

術後病理：血管肉瘤

ERG（ ）

CD31（ ）

王岩主任（病理科）點評：

送檢楔形切除肺組織一塊，大體可以看到肺組織切面有凝血，并有大小不等的多枚結節。

鏡下可以看到肺泡腔的彌漫出血，局部可以看到較多官腔樣結構，襯覆上皮有異性性，另外可以看到成片的異性細胞在肺内多結節生長，呈梭形，可見到多量核分裂，這時候傾向為高度惡性腫瘤病變，鏡下表現可排除上皮樣血管内皮瘤，因為後者呈低度惡性、輕度異型性、核分裂相不如該患者明顯。該患者組織學表現在病理上有以下考慮：肺腺癌？惡性間皮瘤？惡性黑色素瘤？血管肉瘤？硬化性肺細胞瘤？借助免疫組化結果CK（-）、TTF-1（-）Ki67（70% ）可以排除上皮樣血管内皮瘤、肺腺癌、惡性間皮瘤、硬化性肺細胞瘤。HMB45（-）、melan- A（-）排除惡黑肺轉移可能性。CD31（ ）ERG（ ）支持血管肉瘤的病理診斷。

修正診斷

肺血管肉瘤

文獻解讀

血管肉瘤是一種較罕見的，起源于深部軟組織的惡性血管腫瘤，具有惡性程度高、易轉移、易複發的特點；可表現為紅斑、紫色腫塊；其常見原發器官包括皮膚、心髒、肝髒、脾髒、乳房、骨骼和胃腸道等，而肺部轉移常見，而原發于肺部罕見。血管肉瘤原發部位可起病隐匿，轉移至肺時才出現伴随症狀，患者常以呼吸道症狀就診,可表現為進行性加重的彌漫性肺泡出血（DAH）。

DAH是肺部疾病的一種特殊臨床表現，以咯血、呼吸困難、缺鐵性貧血及胸部CT提示彌漫性肺泡填充性改變為特征，嚴重時可緻呼吸衰竭危及生命，需要盡快臨床确診并及時處理。按照鏡下表現不同，彌漫性肺泡出血可分為以下三種類型：毛細血管炎、溫和性肺泡出血、彌漫性肺損傷。肺毛細血管炎是由于中性粒細胞浸潤肺泡間隔，相繼導緻肺泡隔壞死、毛細血管結構不完整，血管炎是最常見的病因。溫和性肺出血是指肺泡腔出血，但肺泡結構無炎症和破壞，如出血性疾病、抗凝治療等，常見于血液系統疾病、二尖瓣狹窄等。彌漫性肺泡損傷可表現為肺泡隔水腫和肺泡腔内形成透明膜。常見的病因有感染、藥物損傷，腫瘤發病率稍低，而其中血管肉瘤引起的DAH臨床罕見，以肺部症狀起病的肺轉移性血管肉瘤易被誤診為血管炎或肺結核。

手術活檢是唯一可靠的金标準，但需要詳細評估其安全性，選擇恰當的患者及活檢部位。轉移性肺血管肉瘤的治療首選細胞毒性藥物化療，其中阿黴素、紫杉醇、甲氨蝶呤、環磷酰胺等均有報道，但有效率低，副作用明顯，隻适合于體能狀态良好的患者。新型的血管靶向藥物血管内皮生長因子受體抗體類藥物也被嘗試用于此類患者，未取得很好的療效。由于該病惡性度高，對放化療不敏感，多數患者在診斷後無法接受進一步的腫瘤治療，預後差。

吳迪主任（呼吸與危重症醫學科）：

患者臀部單發的包塊，質稍韌，邊界清楚，這些皮膚表現與血管肉瘤皮膚表現基本吻合，後面因血管肉瘤惡性程度高，很快出現雙肺多發轉移伴持續大咯血，最主要的治療手段為早期發現、早期局部手術治療，對放化療不敏感，不同于肺部的肉瘤樣癌，後者雖然化療不敏感但對部分靶向藥物敏感，但血管肉瘤一般對放化療不敏感。這類患者治療手段有限，預後極差。患者從入院到死亡隻有18天，病情非常兇險。

陳榮昌教授（呼吸與危重症醫學科）：

感謝大家對PCCM專培學員線上病例讨論的支持，這個活動非常有意義，對專培學員的培訓是我們共同的責任，也是我們學科未來發展的根基，現在PCCM學員生長在特别好的時期，國家人口大、病例衆多、診治技術平台跟國際基本接軌，在這個時期我們有網絡的平台，能讓全國的醫院整合資源，能為PCCM學員水平提高作出貢獻，這些資源包括病例資源，包括老師的資源，所以我覺得這個項目非常有意義。今天這個病例是一個有挑戰性的病例，随着檢查結果出來，通過投票結果，反映大家對肺血管病變、感染性與非感染性病變的認識，對于這種複雜病變，直接想到肺血管肉瘤應該是困難的，但最核心的學習要點在于：第一、要認識肺血管相關病變，黃主任介紹肺部影像學很有特點，病變早期沿血管束分布，結節像挂在樹枝上的小棉團，最後出現融合，中間應該想到肺血管病變；第二、感染性病變與非感染性病變的鑒别診斷，包括有無咳嗽、咳痰、發熱等臨床表現，影像學特點，風濕專家提到的炎症指标，感染相關指标，病原學相關指标，腫瘤相關指标，風濕相關指标等，綜合上述檢查導出感染與非感染疾病的鑒别；第三、彌漫性肺泡出血的診斷标準及常見病因，包括感染相關及非感染相關等；最後在危重患者、尤其已插管機械通氣患者何時行肺活檢問題，尤其外科肺活檢，我們有TBLB、冷凍肺活檢及外科肺活檢，如果估計這個病變診斷特别困難的時候，外科大标本的診斷價值遠遠比TBLB高，所以選擇什麼時機、什麼方式活檢及權衡風險獲益比有時很困難，需綜合評估，但以既往我們經驗，對這類患者還是希望有病因診斷，因為病因不明，則處于被動挨打；最後肺毛細血管淋巴瘤這類病變診斷後治療手段少，明确診斷不僅可提供案例，雖然目前肺血管腫瘤對放化療不敏感，但随着科學發展，部分病例可以獲得有效治療，部分肺血管内皮瘤患者對抗VEGF治療可長期存活。對這例患者，在第二次甚至是第一次CT時就決定做外科肺活檢，或可争取治療窗口，當然這是回頭說，但抉擇還是具有巨大挑戰的，希望該病例讓大家有所收獲，感謝為案例準備的各位同事及專家，感謝呼吸界提供的幫助。

作者簡介

餘敏

醫學碩士，畢業于重慶醫科大學七年制；深圳市呼吸疾病研究所主治醫師，深圳市人民醫院第三年PCCM學員。

本文完

排版：Aurora

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!