來源：【威海新聞網】

7月5日上午，2022年“威你保”正式上線發布。作為基本醫保的有力補充，“威你保”産品惠而不貴，理賠到位，廣受市民好評。“威你保”是否值得買？應該如何買？這份投保攻略一起看看吧！

問：什麼是“威你保”？

答：“威你保”是由政府部門指導和監督，多家保險公司共同承保的一款旨在進一步減輕群衆就醫負擔的普惠性商業保險産品。2021年威海市首次推出“威你保”，創下首年參保人數突破66.5萬人的記錄，單人單次最高獲賠16.78萬元，單人累計最高獲賠62萬元，切實減輕了重大疾病患者的經濟負擔。2022年，威海市醫保局、财政局、銀保監分局攜手12家保險公司，對“威你保”全面升級，大家盡可放心投保。

問：已經參加醫保了，有必要再參加“威你保”嗎？

答：有必要。因為醫保作為一項基本醫療保障制度，有起付線、封頂線、自費項目、報銷比例等限制，而“威你保”與醫保相銜接，将醫保目錄内外的費用一并納入，能夠讓參保人在醫保之外多一重保障，減輕面對大病、重病時的醫療費用負擔。

問：哪些人可以參加“威你保”？

答：凡是參加我市職工或居民基本醫療保險，即投保時醫保系統可校驗到被保險人是威海基本醫保身份，不限年齡、職業、健康狀況，均可自願投保。

問：今年“威你保”的保費是多少？

答：同去年一樣，即60周歲以下89元/人/年，60周歲及以上139元/人/年，由投保對象按年度一次性繳納。産品保費标準根據保費收支情況和我市經濟社會發展水平等動态調整。

問：與去年相比，今年的“威你保”做了哪些升級？

答：今年的“威你保”在保費不變的情況下，主要有以下幾個方面的升級：降低住院費用免賠額（從2萬降為1.8萬）、提升特藥保障水平、新增門診用藥保障、擴大參保人群範圍（參保時為威海基本醫保參保人即可）、享受健康管理增值服務。

問：“威你保”什麼時間開始投保？保障時間是多久？

答：參保時間為2022年7月5日至2022年9月25日，保障時間為2022年9月26日0時至2023年9月25日24時。

問：在哪裡可以看到“威你保”産品的介紹和投保鍊接呢？

答：您可以關注“威你保”微信公衆号，了解相關資訊；通過點擊底部菜單欄“參保入口”，進入“威你保”投保頁面。

問：可以用醫保個人賬戶購買“威你保”嗎？

答：鼓勵投保對象以醫保電子憑證方式，使用醫療保險個人賬戶曆史結餘金額為本人及父母、配偶、子女等親屬購買，個人賬戶曆史結餘金額不足的，可使用微信、支付寶等支付。

問：“威你保”服務咨詢電話是多少？

答：“威你保”設置咨詢電話為96717006（省外加撥0531），為投保人提供24小時電話咨詢服務。

問：“威你保”的保障待遇包含哪些？

答：包含最高200萬保額的住院醫療費用以及最高50萬保額的門診及特藥醫療費用保障。

（1）住院費用。投保對象納入賠付範圍的住院費用（含職工門診慢性病、居民特定門診慢性病及高值藥品費用），按醫保政策範圍内費用和醫保政策範圍外費用（醫保内外及全自費診療項目的劃分以醫保結算單為準），分類分段同步賠付。兩部分費用的免賠額均為1.8萬元，1.8萬元（含，下同）—10萬元部分給予60%的賠付；10萬元—30萬元部分給予70%的賠付；30萬元以上部分給予80%的賠付，最高賠付限額均為100萬元。

投保對象累計投保每滿5年，兩部分費用的分段賠付比例均提高2個百分點，最高提高10個百分點。在威海市外就醫發生的醫療費用，兩部分費用的分段賠付比例均降低10個百分點。

（2）門診及特藥費用。投保對象一個産品賠付期内在定點醫療機構（醫保定點醫院，不包括藥店）發生的普通門診藥品費用及居民普通門診慢特病費用（以在定點醫療機構門診就診病曆、費用明細、醫保結算單、發票等審核為準）、在定點醫療機構或定點藥店發生的特藥費用，經各項醫保政策報銷後個人負擔的未列入《“威你保”不予支付的醫療費用》的部分，免賠額1萬元，免賠額以上部分賠付比例為60%；其中，經責任醫師診療在定點醫療機構或定點藥店發生的特藥費用，免賠額以上部分賠付比例為70%。門診及特藥費用保單年度最高賠付50萬元。

問：今年“威你保”有哪些線上增值服務？

答：“威你保”線上健康管理服務包括：

（1）基礎健康服務3項（含在線問診、門診預約、健康顧問）；

（2）特定疾病風險管理3項（AI智慧藥師、營養指導、健康風險評估）；

（3）重疾專案管理2項（第二醫學意見、病理專家會診）。

問：線下增值服務主要包括什麼？

答：“威你保”在重點醫院和縣市級人民醫院設置便民服務窗口，并負責安排專職人員，服務内容包括：

（1）投保期，對所有人提供承保咨詢服務；

（2）保障期，對有效期内的被保險人提供理賠咨詢、就醫引導、老弱病殘關懷服務、藥品代寄、報告代寄、理賠資料收集服務；

（3）處理醫保相關業務。

問：“威你保”怎麼理賠？什麼時間可以發起理賠？

答：威海地區内住院的，實行一站式結算即出院結算時，同時自動結算“威你保”。

實行一站式結算前，本地住院出院結算後即可在“威你保”微信公衆号或“泰山保險”微信公衆号上發起理賠，在“我的理賠”界面查看已傳輸醫保數據的案件，其中案件狀态為“待申請”的，按提示填寫姓名、身份證号碼、電話号碼，醫保結算單上的醫療統籌登記号，上傳身份證、銀行卡。如果沒有生成“待申請”的賠案，也可以在“理賠申請”處自行申請理賠。結算單、發票、病曆首頁、入院記錄、出院記錄建議上傳。

異地就醫、醫保斷繳、特藥案件，需要提供材料原件到線下網點辦理，或郵寄以下地址辦理：威海市新威路128号-39億特隆裝飾城威你保客戶服務中心（0631-5972300）。

問：如果投保“威你保”後，醫保關系轉移到外地了或醫保斷繳了，還能申請理賠嗎？

答：投保後至2023年9月25日之間醫保關系轉移出威海的或醫保斷繳的，可繼續申請産品賠付。在産品賠付期，基本醫療保險關系轉移至其他城市的，投保對象經當地基本醫療保險、大病保險、醫療救助等政策報銷後，可向本産品申請賠付；未享受基本醫療保險待遇的，期間發生的醫療費用，由承保機構按照威海市基本醫療保險、大病保險、醫療救助等政策規定扣除應報銷的相關費用後，按照本産品規定予以賠付。

問：提供材料多久“威你保”可以撥付賠款？

答：威海市範圍内就醫的案件，醫保數據完整的，2個工作日内賠付。異地就醫的案件，醫保數據完整的，7個工作日内賠付。醫保數據不完整的，需要傳送醫保數據結束後按照以上時間賠付。

問：門診保險責任免賠額怎麼計算？

答：普通門診藥品費用及居民普通門診慢特病費用的保險責任的免賠為保單年度（2022-09-26至2023-09-25）累計免賠額。即每發生一次醫療費用，相對應的保險責任免賠額進行扣減，多次發生的醫療費用扣減累計計算，直到1萬額度扣減完成後開始觸發理賠進行比例賠付。

問：在基本醫療保險門診共濟保障機制實施以前，門診理賠需要什麼材料？

答：（1）理賠申請書（在理賠網點申請時填寫）；

（2）被保險人的有效身份證件（正反面複印件）；

（3）發票、醫保統籌結算單、費用明細、門診病例，均需原件。

（4）被保險人賬戶信息：開戶行、戶名、賬号（賠付給非患者本人的需要提供關系證明）

問：“威你保”的免除責任有哪些？

答：以下情況“威你保”不予賠付：

（1）因個人原因未按醫療保障政策報銷的部分費用。

（2）住院發生的需個人完全自付的非藥品費用。

（3）門診發生的非藥品費用（居民醫保普通門診慢特病除外）。

（4）應當從工傷保險基金中支付的費用。

（5）應當由第三人負擔的費用。

（6）應當由公共衛生負擔的費用。

（7）在境外就醫的費用。

（8）體育健身、養生保健消費、健康體檢的費用。

（9）不納入醫保基金支付範圍的中藥飲片和中藥顆粒。

（10）未經醫生處方自行購買的藥品。

（11）法律、法規、政策等規定的其他不予支付的費用。（Hi威海客戶端通訊員 宮小棟）

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