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傷寒論劉渡舟版本

#「閃光時刻」主題征文 二期#

一、《傷寒論》的産生與演變

《傷寒論》原書名為《傷寒雜病論》（或《傷寒卒病論》），為後漢張機所著。張機，字仲景，南郡涅陽（今河南南陽鄧縣）人，生卒年代約為公元150-219年。他曾跟随同郡名醫張伯祖學醫，經過多年的刻苦鑽研，無論是醫學理論水平，還是臨床實踐經驗，都勝過了他的老師，可謂是“青出于藍而勝于藍”。

（一）《傷寒論》成書的曆史背景和主客觀條件

張仲景生活于東漢末年，由于當時封建統治階級的殘酷剝削與壓迫，特别是戰争連年不斷，加之疾疫（傳染病）廣泛流行，以緻民不聊生。據《傷寒雜病論》的序言記載：“餘宗族素多，向餘二百。建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七。”這是張仲景寫《傷寒雜病論》的直接原因。就拿張仲景的家族來說，有兩百餘口人，但建安元年後不到十年，就死掉了一百二十多人，占人口的三分之二，其中，死于傷寒的達一百餘人。從這個死亡數字來看，當時疾疫的猖獗是相當驚人的。因此，張仲景作為一個很有抱負的醫學家，立志和疾病作鬥争，治病救人，才寫出《傷寒雜病論》這部著作。

原序“建安紀年以來”的“建安”是漢獻帝的年号。從曆史的情況考察，與張仲景所說的疾疫流行情況不大符合。“建安紀年以來，猶未十稔”，是說還沒到十年，張仲景的家族死了那麼多的人，全國的情況就可想而知了。從史書上來看，隻在建安四年發生過瘟疫，但規模比較小，也不是很嚴重。因此，“建安”可能是“建甯”的誤寫。“建甯”是漢靈帝的年号，在建安之前。據《後漢書》記載，自漢靈帝建甯四年到光和二年，時間相去近九年，就有三次大疫流行，而且是很大的瘟疫，死的人很多。推測張仲景是在建安之時回憶建甯年間大疫流行的死亡情況，這就符合曆史的事實了。建安年間發生的大疫在什麼時候？不是在建安十年以内，是在建安二十二年。據《太平禦覽》記載，曹操之子曹植說過建安二十二年的疠氣流行情況，達到了“家家有僵屍之痛，室室有号泣之哀”的慘境。

除了當時疾疫流行的曆史背景之外，促使張仲景寫成《傷寒論雜病》還有一個原因。後漢時期，我國醫學的發展為張仲景著書提供了條件。在原序裡面，張仲景列舉了他寫《傷寒雜病論》時所參考的豐富醫書，包括“撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎胪》、《藥錄》，并《平脈辨證》，為《傷寒雜病論》合十六卷”。張仲景在這些參考書的基礎上去粗取精，成就了《傷寒雜病論》這一巨著。同時，後漢時期藥物學的蓬勃發展也促進了方劑學水平的提高，已經開始用複方治病并大量應用于臨床。《傷寒雜病論》理法方藥齊備，被稱為“方書之祖”，關鍵是具備了這一先決條件。一些出土的文物也可以說明這個問題。因此，《傷寒雜病論》的問世反映了後漢時期我國醫藥學的發展水平和成就。

張仲景不僅繼承了漢以前的醫學成就，而且還有創造性的發展。扼要地說，他大大提高了中醫學的辨證論治水平。雖然辨證論治在張仲景之前就有，但水平還是有限的。《傷寒雜病論》針對臨床各種疾病，建立了完整的辨證論治體系。傷寒病就是急性、傳染性、發熱性的疾病，發病急，發病快；雜病就是傷寒以外的許多慢性疾患。如果不提高辨證論治水平的話；既論傷寒，兼論雜病，将是不可想象的。譬如說，《傷寒論》的六經分證方法來源于《素問•熱論》，但不限于熱證和實證，而是兼及虛證和寒證，同時客觀反映髒腑經絡、陰陽表裡、寒熱虛實的具體情況。把這些病變和證候都概括進去，六經分證就全面了，也更豐富多彩了，是一個很大的貢獻。張仲景所使用的藥物和湯液也十分豐富，《傷寒論》有113方，包括91味藥物，就使理法方藥一環扣一環，切合于臨床實用。

由此可見，《傷寒雜病論》确實是一部承前啟後、繼往開來的著作，發展了漢以前的醫學理論和治療方法，直到現在也有一定的指導意義。張仲景有創造性，不是故步自封的，在前人的基礎之上有所前進，有所發展。

（二）《傷寒論》的流傳與版本

《傷寒雜病論》問世不久，由于兵火戰亂的洗劫，這部書受到了嚴重的破壞，原來的十六卷也散亂了。公元1256年到3116年（距離仲景所在的後漢時期大約100年），西晉太醫令王叔和很重視張仲景的《傷寒雜病論》，經過搜集整理和重新撰次，就成了《傷寒論》十卷。

這一曆史知識要是搞不清楚，将來《傷寒論》、《傷寒雜病論》、《金匮要略》等的關系問題就容易混亂。日本醫家山田正珍說過：“殊不知古昔十六卷之本是王氏不傳，雖叔和亦不得而見之矣。”也就是說，王叔和并沒有完全見到十六卷本。因此，王叔和對于《傷寒雜病論》是有功勞的，否則的話這個書我們現在就看不到了。在整理過程中遇到難以接續的時候，王叔和有可能把個人的意見參與進去。如果因此責備王叔和破壞了原文，那是不公平的。還有學者認為王叔和把《傷寒雜病論》分為二書，這種論斷也值得商榷。《傷寒論》原來的面貌、情況在曆史材料中很不好查，隻在史書中有一些線索。《隋書•經籍志》中記載有“《張仲景辨傷寒》十卷”，《唐書•藝文志》中記載有“《傷寒卒病論》十卷”。如果說王叔和把《傷寒雜病論》分為《傷寒論》十卷和《雜病論》十卷，為什麼《隋書•經籍志》和《唐書•藝文志》沒有記載？

另外，在《宋史•藝文志》中記載了“《傷寒論》十卷，《金匮要略方》三卷”。之所以有此記載，是因為宋太祖時的一個節度使高繼沖進獻了《傷寒論》十卷共二十二篇，後來翰林學士王洙在館閣日于蠹簡中發觀了《金匮玉函要略方》三卷。宋朝治平年間（公元1065年），宋政府指令醫官高保衡、林億、孫奇等人校正醫書。其中就對高繼沖進獻的《傷寒論》十卷進行了校正，然後刻版、印刷，沽之于市。同時，還校正了王洙發現的《金匮玉函要略方》，以及《傷寒論》的别本《金匮玉函經》。

現在通行的《傷寒論》版本隻有三個：一個是明萬曆年間趙開美複刻的治平本，簡稱趙本；一個是明嘉靖年間汪繼川複刻成無己的《注解傷寒論》本，簡稱汪本；還有一個是《金匮玉函經》，據說經過王叔和撰次，共八卷二十九篇，與《傷寒論》的内容基本相同但條文排列不盡相同，并且條文在前而藥方在後。為什麼會有《金匮玉函經》呢？據說《傷寒論》很受醫家們的重視，為了避免戰争破壞，就另訂了一本。個人認為也不盡然，因為《金匮玉函經》的條文排列次序、個别條文以及體例，和趙本或汪本有很大出入，所以其方法、理解和學術方面與《傷寒論》并非完全一樣。以上是《傷寒論》的曆史沿革情況。

既然《傷寒雜病論》是張仲景命名的，那麼又是如何變成現在的《傷寒論》的呢？這個曆史由來已久。《隋書•經籍志》已經提到“《張仲景辨傷寒》十卷”，《辨傷寒》就是《傷寒論》。有的醫家譬如柯韻伯據此埋怨王叔和把《傷寒雜病論》改作《傷寒論》，并不貼切。雖然《隋書•經籍志》說的是“《張仲景辨傷寒》十卷”，但是《唐書•藝文志》說的是“《傷寒卒病論》十卷”這個“卒”字是“雜”字的誤寫。因此，從王叔和撰次《傷寒論》開始，到底是《傷寒論》還是《傷寒雜病論》，還是個疑問。

我個人的見解，王叔和把《傷寒雜病論》改成《傷寒論》的可能性很小。公開稱《傷寒論》是在宋朝。宋朝是以政府的名義來校正醫書而流行于社會，此時不再稱《傷寒雜病論》而稱《傷寒論》，其影響力很大。為什麼把《傷寒雜病論》改作《傷寒論》呢？這是有理由的。中國的傳統很嚴格，書名豈容亂改？高保衡、林億等人在《金匮》的序言裡提到“張仲景為《傷寒雜病論》合十六卷，近世但傳《傷寒》十卷，《雜病》未見其書。”《雜病》這本書之所以沒有被看到，因為王叔和隻撰次了《傷寒雜病論》十六卷中的十卷，另六卷他找不到了。

既然《傷寒雜病論》為十六卷，其中《傷寒論》十卷，就有學者認為那六卷是《雜病論》。“張仲景為《傷寒雜病論》合十六卷”，被認為是兩個書相合而成的十六卷。這種認識是不對的。古人作書都用“合”字，“合二十卷”、“合十五卷”、“合一百卷”，這個“合”字不等于兩書相合之“合”。十卷就是《傷寒論》，六卷就是《雜病論》，不符合邏輯。由于這個問題沒有很好地加以澄清，就造成了一個錯覺，即《傷寒論》是專論外感熱病的。大家可以想一想，在王叔和撰次的《傷寒論》十卷裡面一點雜病都不涉及嗎？那是不可能的。

我反對一刀切的觀點。《金匮要略》有沒有治傷寒的？有沒有太陽病？有沒有六經病？頭一個方子叫栝樓桂枝湯，治療太陽病項背強幾幾，也就不過是脈沉而已，所以加栝樓根；痙病“必齘齒”，又是陽明的問題。因此，《傷寒論》和《金匮要略》雖然有所側重，但不能一刀切，而是有機聯系的。

二、《傷寒論》是一部什麼書

為了學好《傷寒論》，必須解決“《傷寒論》到底是一部什麼書？”對于這個問題，曆代醫家有争論，也可以說是意見不統一。有些人受《傷寒論》這個書名影響，認為《傷寒論》隻是治傷寒的。還有人認為即使是十卷，缺少了六卷，但從其精神來體會，其中既有傷寒，也有雜病，運用的是辨證論治方法。我個人持後一種觀點。因此，不要把《傷寒論》這部書局限于治某一個病或用某一些方上。那是降格以求的，應當看出《傷寒論>是一部辨證論治的書。

（一）傷寒和雜病的本義

既然涉及到傷寒和雜病的問題，還有辨證論治的問題，就要具體地說一說其含義。《傷寒論》所講的“傷寒”是指狹義的傷寒，不是廣義的傷寒。廣義的傷寒泛指一切外感熱病而言，就如《素問•熱論》所言的“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，包括風、寒、濕、溫、暑、熱所緻的發熱性疾病，都屬于廣義傷寒這一類。狹義的傷寒則僅局限在風寒外感這一方面。

讓我們看看《傷寒論》的内容，其中有中風，有傷寒，有溫病，有風溫，記載了多種熱病，應該說是廣義傷寒。不過，它叙述的重點在于狹義傷寒的理法方藥規律，對于溫病和風溫等隻能說是備而不詳。因此，《傷寒論》這部書還是論狹義傷寒的。為什麼後世就發展出溫病學說呢？說明這部書在溫病方面有不足之處。但是，有些醫家如陳修園反對這個說法，認為《傷寒論》也能治溫病，麻杏甘膏湯（即麻杏甘石湯）、桂枝二越婢一湯也都是治溫病的方子，就是強詞奪理了。

什麼是雜病？就是指傷寒以外的許多疾病。古代的分科不像現在那麼細緻，把傷寒等急性外感熱病以外的疾病都概括為雜病。我們也可以認為雜病相當于一些慢性疾患，但并不絕對，一些雜病裡也有急性病，但和傷寒等急性熱病相比，雜病是屬于一般的慢性病範圍的。也就是說，“雜”即“多也”，是指多種疾病，是傷寒病以外的多種疾患。

傷寒和雜病是兩個病理範圍。傷寒是外感的急性熱病，雜病是髒腑陰陽不調、氣血津液失常等的變化，是多種多樣的。雖然傷寒和雜病是兩個範圍的病，但就人體而言又是相互聯系而不可分割的。因此，要是論傷寒而不論雜病，或者是論雜病而不論傷寒，則都不圓滿。也就是說，“合而論之則雙美，分之而論則兩傷”。《傷寒雜病論》寫作的科學特點就表現于此。為了具體地說明這個事實，下邊就《傷寒論》的幾個重大問題來說明傷寒與雜病的關系。

（二）《傷寒論》的六經辨證

六經辨證是《傷寒論》的首要問題，是《傷寒論》的辨證核心。究竟六經辨證是用于辨傷寒，還是辨雜病呢？“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”；“陽明之為病，胃家實是也”；“少陽之為病，口苦、咽幹、目眩是也”；“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬”。這都是說傷寒的，還是也包括雜病呢？有人認為是說傷寒的。此說不全對，因為張仲景是一漢代人，寫文章很嚴格，既然是說傷寒的，就不會說“太陽之為病”之類，應該說“太陽之傷寒”等等。既然沒說“傷寒”，這個提法就是廣義的。何況，在“太陽之為病”這個表證總綱下面有一條“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者”，才名為傷寒。柯韻伯和方有執等醫家看到了這些問題，提出“六經為諸病而設”，“非為傷寒一病而設”，強調六經是髒腑經絡由表及裡發病規律的總結。

如果我們有實踐經驗，就會發現臨床上用《傷寒論》的理論也好，用六經辨證也好，并非僅治傷寒，也兼治雜病。實踐是檢驗真理的惟一标準。由于張仲景立論的時候是由表及裡，由陽及陰，因此僅僅太陽病是以表證為綱，陽明病的“胃家實”則是由傷寒傳經到胃，胃津損傷而成燥熱，燥屎不下，就稱為“陽明病”。同時，《傷寒論》中還有因宿食不化或其他原因造成的大便燥結。因此，《傷寒論》中既有三個承氣湯，還有脾約丸（即麻子仁丸）。大便燥結原因很多，也發生于雜病。現代臨床的急腹症或腸梗阻，其病并非太陽病傳至陽明而成，隻要見到痞滿燥實堅的證候，就可酌用大承氣湯或大柴胡湯治療。少陽病也是如此，表現為“口苦，咽幹，目眩”，主方為小柴胡湯。現代臨床的肝炎病，其病并非由太陽病傳變而來，隻要見到胸脅苦滿、心煩喜嘔的證候，常用小柴胡湯加減治療，能收到很好的療效。

總之，應該廣義地看待六經為病，它是張仲景對髒腑經絡發病規律的總結，采用六經這六個類型來駕馭諸病，有陰，有陽，有表，有裡，有寒，有熱，有虛，有實，都是一分為二的。三陽病和傷寒的關系較易理解，三陰病則相對困難。例如，太陰病是脾胃虛寒性疾病，上吐下瀉，不可能都由外感傳來，飲食生冷、脾陽素虛都是其病因。從六經分證的方法來看，是傷寒和雜病共論的。在臨床過程中用六經分證的方法來駕馭和概括諸病，才叫辨證論治，怎麼能說單為傷寒的傳變而設？因此，張仲景在原序上才有這麼一句話：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能尋餘所集，思過半矣。”

（三）《傷寒論》的變證

變證是從傷寒發展而來的，是由于治療不當，或誤汗，或發汗過多，或用火療，或誤吐，或誤下，或“以冷水潠之”等導緻。由于治療不當，造成疾病面目全非，原來的傷寒也好，中風也好，均不存在了，出觋了一種新的疾病。這種疾病有寒性的，有熱性的，有虛性的，有實性的，情況非常複雜。《傷寒論》中占三分之一的内容都是論變證的。就變證的辨證論治來說，雖然是由傷寒開始的，但誤治後發生了變化，其辨析和治療都比誤治前更為複雜，有撥亂反正之法，有救急之法，要分标本緩急等等。變證絕非單純的傷寒，實際上涉及了很多雜病的知識。例如，“發汗後腹脹滿者”，以前可能有太陽病，發汗後表已解，但肚子脹起來了。此時的腹脹滿是由于脾失健運，痰氣凝結所緻；治療就要用厚樸生姜半夏甘草人參湯。這是一個治療雜病的方劑，系三補七消之法，在臨床很常用。類似的例子還有很多。因此，《傷寒論》的變證中有一定内容是論雜病意義的。

（四）《傷寒論》的夾雜證

夾雜證是指在傷寒中夾雜有其他疾病。客觀事物都有其複雜性，人受病也不那麼簡單。在患了傷寒之後，隻表現為惡寒發熱、頭身疼痛的情況确實存在，但也應看到傷寒往往有夾雜證。夾雜什麼呢？例如，一般常說的傷寒夾食證就是内有停食而外感風寒，此時單用治傷寒的汗法之類就不行了。再如，“喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳”，喘家就是素有喘病之人，甚至是心髒虛衰之人，患了傷寒以後不僅可能并發喘症，還有可能進一步出現“脈結代，心動悸”，此時還能用麻黃湯治療嗎？必須晝快用炙甘草湯。再如，虛人外感以後，“心中悸而煩者，小建中湯主之”，就是正虛邪實，有個标本緩急的問題。再如，傷寒後既有渾身疼痛，又有裡虛寒的下利清谷，張仲景強調切勿發汗，因為體内已虛寒，沒有火力腐熟水谷，怎麼還能發汗呢？應當“急救其裡，宜四逆湯”；“先救其裡，宜四逆湯”。待下利清谷已愈，“後救其表，用桂枝湯”。因此，夾雜證很複雜，夾虛夾實，夾寒夾熱，夾痰夾水，血瘀氣滞，還有婦女的月經問題等等，沒有雜病的知識顯然是不行的，必須傷寒和雜病共問方可。

就拿婦女月經來說，有其生理和病理特點，會出現熱瘀血實等婦科病，不懂婦科能行嗎？單純治傷寒，單憑麻黃湯、桂枝湯、大小青龍湯能行嗎？肯定不行。再如，“老怕傷寒少怕痨”，老人陽氣已虛，抗病能力低下，風寒邪氣一傷，大多由太陽病迅速發展成少陰病，出現脈微細、但欲寐等證候。太陽和少陰相表裡，少陰陽氣先衰，自然容易入少陰。此時隻強調傷寒病肯定不行，故《醫宗金鑒•傷寒心法要訣》說：“六經為病盡傷寒，氣同病異豈期然，推其形藏原非一，因從類化故多端。”這段話很科學，強調了外因與内因的關系問題。内因是根據，外因是條件。如果隻看到了傷寒的外感機制，不考慮其内傷機制，諸如髒腑禀賦、男女性别、年老年幼、地區方域等，那怎麼能叫做辨證論治呢？又怎麼可能有“醫門之聖書”、“醫門之準繩”那樣高的評價呢？

（五）《傷寒論》中的雜病

《傷寒論》裡有很多條文既不提“太陽病”等六經病名，也不提“中風”或“傷寒”具體病名，隻是冠以“病有”、“病有發熱惡寒者”、“病常自汗出者”、“病脅下素有痞”等的提法，與傷寒根本無關，顯然是論雜病的。“病脅下素有痞”，也就是我們現在所說的肝脾腫大，跟傷寒有什麼關系呢？因此，《傷寒論》是一部傷寒與雜病并治的書，也是一部辨證論治的書。這樣學習的話，我們的眼光就看得遠了，就提高到了辨證論治的高度。

我們現在看到的《金匮要略》，是在宋朝由翰林學士王洙在館閣日于蠹簡中得來的。蠹簡就是已經被蟲子蛀過的竹簡，其年代淹久可知，殘缺不全也在所難免。從内容上看，《金匮要略》是張仲景的著作，與《傷寒論》十卷中的方劑是互補的，有些條文還存在重複，如《傷寒論•厥陰病》和《金匮要略•嘔吐哕下利病》。宋代以後，一些醫家強調《傷寒論》十卷和《金匿要略》分别是治傷寒和雜病之書，就把《傷寒雜病論》徹底分開了，這種認識影響至今。事實上，兩書雖各有側重，但也有交叉，不可割裂。

三、什麼是六經

《傷寒論》是以六經辨證為核心的。那麼，究竟什麼是六經呢？六經是名還是物呢？這在中醫界裡的意見是有分歧的。宋代以後，随着成無己《注解傷寒論》、朱肱《南陽活人書》等注釋《傷寒論》的書籍問世，對于六經的看法也多了起來。

（一）曆代注家對六經的認識

自宋代至明代，大多注家都承認六經是物質性的，并非一個單純的名稱，因為六經的證候群均建立在一定的物質基礎之上。這個物質基礎就是髒腑經絡的生理和病理反應，所以它叫六經。到了清代，有些醫家開始否定六經和經絡的關系。時值晚近，更多注家公開說六經隻是一個名稱而已，叫“太陽病”等可以，叫“ABD”也可以，隻承認六經病的證候。日本也有注家持此觀點，并理直氣壯地責難一些還講髒腑經絡的人，否認《傷寒論》之“六經”繼承《素問•熱論》的一面。

（二）六經的實質

本着“百花齊放”、“百家争鳴”的精神，個人認為六經是物質性的。中醫連髒腑經絡都抛棄的話，還講傳統幹嘛？張仲景明明說“撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎胪》、《藥錄》”，怎能偏偏抛棄《素問•熱論》六經分證的經脈呢？《傷寒論》頭一條就是“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，與《素問•熱論》的“巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風府”相呼應，是同一病理反應。同時，《傷寒論》多處談經絡與傳經。例如，太陽病“頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也，欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈”，沒有經脈就無法針刺陽明。再如，“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈”，不講經脈能行嗎？

中醫學建立在補素辯證法和唯物主義之上。髒腑經絡學說是中醫的生理學，如果被否定則無從論病。六經為病的證候發生于六經之外，皮之不存，毛将安附焉？所謂辨證，就是正确認識髒腑經絡的生理病理變化。髒腑經絡、營衛氣血的生理病理變化反映了疾病的本質。如果沒有物質的運動，怎麼能夠辨證？《傷寒論》的六經辨證辨的就是髒腑經絡的客觀反映。如果離開這個前提談六經分證，那是不可思議的。明朝醫家張介賓（字景嶽）說過：“經脈者，髒腑之枝葉”；“髒腑者，經絡之根本”；“治十二經之道，在陰陽明，表裡析，氣血分，虛實見。凡人之生，病之成，人之所以治，病之所以起，莫不由之”。這種将經絡和髒腑視作一個整體的認識，對我們理解六經分證是有好處的。

髒腑和經絡相連，經絡通行内外，就如人體的枝葉；髒腑深藏體内，就如人體的根本，構成了一個整體結構。因此，髒腑的一些生理病理通過經絡可以反映于外，而經絡的疾病也可以傳之于髒腑，構成了陰陽表裡出入的有機關系。我們在臨床上能掌握十二經的生理病理，也就掌握了髒腑經絡的生理病理，才能在辨證的時候知陰陽、達表裡、知寒熱、分虛實，才會分析和治療疾病。這就是中醫學的特點之一。六經反映了手足經脈與相應髒腑的病變，是髒腑經絡的概括。例如，太陽病實際上是手足太陽經和膀胱、小腸的病變。再如，“陽明之為病，胃家實是也”，胃家實就是胃腑的病變！

（三）六經辨證的實質

《傷寒論》以六經為核心。如果六經隻是一個名稱，不反映髒腑經絡的生理病理變化，辨證就有困難了。中醫的辨證論治以陰陽學說為指導，又可具體分為陰陽、表裡、寒熱、虛實八個方面。這八個方面相互對立，相互依存，以陰陽為總綱。例如，太陽病是陽病，屬于六腑，其經主管體表而統衛。沒有太陽腑和太陽經，太陽表證和膀胱裡證如何确立？同時，太陽與少陰相表裡，膀胱與腎相表裡。“實則太陽，虛則少陰”。如果具備了太陽之氣虛寒的條件，唇亡齒寒，就可以由太陽入少陰。陽明與太陰、少陽與厥陰的關系無不如此。這就叫陰陽表裡出入之機。六經是髒腑的反映，三陽經反映六腑，三陰經反映五髒。“陽道實而陰道虛”，故三陽經證候均反映實證、熱證、表證，三陰經證候均反映虛證、寒證、裡證，有其規律性。疾病發展到三陰經都是正氣抗邪無力所緻，所以多見一些虛衰的證候。

醫生要掌握辨證論治，首先就要抓陰陽，将疾病分為陰證與陽證兩類。就六經辨證而言，就是先分為三陽病與三陰病，然後再用陰陽兩綱來統攝表裡、寒熱、虛實等具體情況。張仲景就是以三陰三陽為綱的，“治病必求于本，本于陰陽”。這樣就對一切疾病有了指導作用。六經辨證包括兩方面的問題。其一，經脈和髒腑的關系問題。二者的關系正如張景嶽所說的本末一樣，故六腑有其經，五髒也有其經，在臨床辨證的時候必須把它們區分開來。邪氣淺時病在經脈，邪氣深時病及髒腑，均會出現相應的證候。例如，“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”是太陽經證，如同枝葉為病；當出現煩渴、身熱、小便不利的太陽蓄水證時，就是太陽腑證，如同根本為病。雖然同為太陽病，但有經腑之分。其他諸經也都是如此。例如，陽明病出現緣緣面赤、額頭作痛、目痛鼻幹、睡卧不甯，是陽明經證；出現腹滿、便硬、拒按、疼痛、潮熱，是陽明腑證。其二，髒與腑、經與經是有機聯系的。髒腑相表裡，陰陽的變化與病邪的出路以此為基礎。例如，少陰病陽氣恢複而能抗邪以後，有可能出現表病的證候，如一身盡熱和尿血，就是少陰腎的邪氣外出于膀胱。

六經所包括的髒腑經絡有氣化的特點。這是中醫獨特的理論。就如外界有風、寒、暑、濕、燥、火六氣一樣，人體六經也有風、寒、火、熱、燥、濕六氣，在發病的時候就會反映這一特點。例如，太陽為寒水之經，故太陽病裡多水證和寒證，如五苓散證、苓桂術甘湯證、真武湯證均為水證。再如，陽明之氣為燥，多見痞滿燥堅實的燥病證候；太陰之氣為濕；多見腹瀉等濕病證候；少陽之為病會出現口苦，因為少陽之氣為火，苦是火之味；厥陰之為病會出現氣上撞心，因為“厥者盡也”，達到了極端，其氣是風木之氣，故上撞有力，甚而“心中疼熱，饑而不欲食”。

古人把六經分證的方法概括為兩句話。其一，“經者，徑也”。六經就像道路一樣，是邪氣進退的出路，在辨證時必須據經來認識。中國民間還保留了這一曆史痕迹，年長患者會詢問醫生：“我的病在哪一經？”由于經脈各有分布特點，才有太陽經為表、少陽經為半表半裡、陽明經為裡的認識。其二，“經者，界也”。六經病各有其界限和範圍，包括發病髒腑、邪正關系、發病情況等等，所以在臨床辨證的時候才能據經以認證。六經辨證的重大臨床意義正在于此，反映了每一經病的客觀規律和整個髒腑經絡的病變。《傷寒論》據經而認證，據證而立法，據法而處方，為我們提供了一種執簡馭繁的方法。理法方藥的“理”就是辨證之理，必須先認識“經”這一關鍵環節。

四、六經病的傳變

人體六經受邪以後，必然形成正邪鬥争的局面，就涉及到了傳經的問題。例如，太陽病是表證，正邪鬥争也在于表，如果幾天後頭痛、惡寒、發熱的證候沒有了，而是出現胸脅苦滿、心煩喜嘔、往來寒熱的少陽證，或者大便燥結的陽明實證，就叫傳變。

（一）六經病證傳變的條件

邪氣的傳變要取決于一個條件，就是正邪鬥争雙方的力量對比。其中，關鍵又在于正氣。如果正氣抗邪有力，疾病就不傳經。另一種情況，邪氣已經傳到裡面去了，甚至傳到陰經了，由于正氣恢複和邪氣衰退，邪氣由陰經還可以退出來，臨床上的戰汗作解就是典型的例子。由此可見正氣的重要性，陳修園把《傷寒論》的397法和113方總結為六個字“保胃氣，存津液”。《傷寒論》說：“凡病，若發汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液，陰陽自和者，必自愈。”為什麼這麼說？就是強調保養正氣。

雖然六經的病邪傳變與邪氣盛衰、治療和護理是否得當有密切聯系，但關鍵還在于正氣。《傷寒論》的治法用藥處方都是一分為二的，用麻黃湯發汗的同時就講禁忌證，在什麼條件之下可以發汗，在什麼條件之下不可以發汗，為什麼不可以發汗，應該發什麼樣的汗，汗出到什麼程度。如果仔細體會，就是既要祛邪，也要存正。祛邪本身也是為了存正，但千萬不要祛邪而傷正，那治療就失敗了。

如何在臨床上辨析傳經，是一個很重要的問題。張仲景告訴我們，傳經與不傳經關鍵要看脈和證的靜與不靜，也就是脈與證有沒有發生新的變化。原文是這麼說的：“脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。”這是指太陽病說的，就是在太陽表證的階段，如果脈還是浮脈，證也還是惡寒發熱、頭項強痛，就是不傳，邪氣仍在太陽的範圍；如果脈見數急了，證也見到發煩、惡心，就是要傳經了，邪氣要從太陽經往陽明或少陽這兩經傳了。因此，傳經要講辨證，要從脈上來看，從證候來看。

（二）六經病證傳變的類型

傳經的形式有好幾種。第一種是按六經順序一經一經地傳，這種傳經形式叫循經傳。例如，太陽之邪傳經，就會傳陽明或少陽。究竟是傳陽明還是傳少陽，還不能下結論。有人按照太陽、陽明、少陽的順序，認為太陽傳陽明，陽明傳少陽。這不就把正邪的關系變成教條了嗎？這就不叫辨證論治了。在太陽病篇，太陽病既有傳陽明的，也有傳少陽的，有多種可能。

傳經的形式是建立在一定條件之上的。太陽傳陽明往往是由于足陽明胃經的津液不足，如“服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”太陽傳少陽往往是由于氣血虧虛，如“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。”因此，傳經的形式首先取決于正氣抗邪的力量，哪一經抗邪的力量弱，就容易受到邪氣侵襲。正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。

第二種是陽經直接傳到陰經，這種傳經形式叫表裡傳。例如，太陽和少陰是表裡關系，如果少陰的陽氣不足，就會出現太陽之邪傳到少陰。

第三種是不經三陽的次第，一得病就出現三陰經的證候，這種傳經形式叫直中。直就是直接，中就是傷中。直中的成因大多是邪氣較重而氣血虛衰，多見于老年人。在臨床上經常可以見到老年人剛一感冒就出現脈沉、昏沉欲睡、手指尖發冷等少陰寒證，需要盡快用附子劑，而不能發汗，否則就會把腎氣給拔了。

如果在三陽經發病的時候，不是一經一經的傳經形式，而是同時出現兩經或三經的證候，沒有先後次第之分，稱為合病。例如，既有太陽病的頭項強痛，也可能有少陽病的胸脅苦滿，還可能有陽明病的口渴喜飲。合病既有二陽合病，如太陽陽明合病、太陽少陽合病，也有三陽合病。合病是原發的，其成因往往是邪氣較盛而正氣不衰。如果正氣已衰，可能就出現陰證了。

還有一種情況，就是一經之病未愈，另一經之病又起，在發病上有先後次第之分，就好像是傳經之邪傳而不盡的樣子，稱為并病。例如，太陽表證沒完全解除，又出現胸脅苦滿、心煩喜嘔等少陽證，太陽病在前，少陽病在後，是太陽少陽并病，就是太陽之邪要往少陽經歸并了，就其形式來說也有傳經的意思。因此，并病都是繼發的。

合病和并病都不是一經的病，而是兩經或兩經以上的病。相比而言，合病是原發的，并病是繼發的；合病的病情較急，并病的病情較緩。将來講各論的時候，對于合病怎麼治，并病怎麼治，是有分解的。另外，合病和并病隻限于三陽經的範圍，故以實熱證居多。

五、六經病的主證、兼證、變證和兼夾證

概括地講，《傷寒論》中的六經證候種類不外乎以下幾種：主證、兼證、變證、夾雜證。對于這四種證候，一定要搞清楚，在臨床辨證的時候不可忽視。

（一）什麼是主證

臨床辨證的時候，應該先分清了什麼是主證，什麼是兼證，什麼是變證，什麼是夾雜證，一定要分析出層次。主證，顧名思義，就是占主導地位的證候，是第一位的。主證之後才是兼證，以及變證、夾雜證。主證是辨證的主要依據，所以要抓住主證。

個人認為，辨證先要有繼承性，因為醫學是曆史過程當中經驗積累而成。為什麼我們現在還學1700年前的《傷寒論》？因為你要繼承，要吸取它的經驗和科學方法。六經辨證是漢以前人類和疾病作鬥争的總結。因此，《傷寒論》中重要的主證、主方都要會背，要打好基本功。在大量繼承的基礎上，還要有自己的體會，上升到理論和思維方法，形成對六經辨證、陰陽表裡、寒熱虛實、髒腑經絡的真知灼見，才能舉一反三，由此及彼，由表及裡，推而廣之，大而用之。後漢以後的曆代大家，諸如李東垣、張子和、朱丹溪，都深受《内經》和《饬寒論》的影響，而各自有發揮。

（二）什麼是兼證

兼證就是在主證的基礎之上兼見的證候。例如，在太陽中風的前提之下，有“微喘者”用桂枝加厚樸杏子湯，“項背強幾幾”者用桂枝加葛根湯。前者是影響肺氣不利了，後者是影響太陽經輸之氣不利了，均非太陽中風主證裡的證候，故稱為兼證。這是張仲景舉的例子，我們要以此類推。

清代有一位傷寒名家叫徐靈胎，他認為在應用桂枝湯治療榮衛不和的基礎上，榮氣虛者加當歸，衛氣虛者加黃芪。這些内容并不是《傷寒論》固有的，而是徐靈胎的活學活用。桂枝湯可不可以加黃芩？可不可以加石膏？這都是可以的，要根據臨床具體情況加以化裁。

（三）什麼是變證

變證在《傷寒論》裡幾乎占了三分之一，是病情變化後形成的另一種病。變證的形成不通過傳經的形式，而是由于誤治。《傷寒論》中的誤治涉及以下幾種治法：汗、吐、下、火療、水療。這五種治法用的不得法，使病情發生了新的變化，原來的問題反而不存在了，就叫變證。

在一部醫學著作當中，理應有正反兩個方面，要有撥亂反正的内容。《傷寒論》在這一方面說的非常多，說明漢代醫生的水平還很低。個人認為，變證既是張仲景對于一些誤治的總結，又是為了寫雜病，為了加強辨證論治的水平，為了輔助六經辨證的不足，而采用的一種寫作方法。看到這一點，對于我們臨床的指導意義就更大了。因此，不能把《傷寒論》學死了，否則就會犯守株待兔的錯誤。對于變證的認識，重點要放在它的病機變化和證候實質上。

例如，發汗後既可以出現亡陽，也可以出現化熱，各種各樣的都有。“發汗後，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也。”對于變證要詳審細辨，遵循《傷寒論》“觀其脈證，知犯何逆，随證治之”的原則。“觀”不光是看的意思，按字意來說還有深入觀察的意思。“觀其脈證”，深入地觀察脈和證，“知犯何逆”，才能知道誤汗、誤吐、誤下這些症結所在，然後“随證治之”。因此，如果說六經辨證是規律性的，變證的出現就是靈活性、複雜性、多變性的，這樣才能反映出一個疾病在人體多方面的各種複雜變化。

六經的主證言病之常，也就是六經病發病的客觀規律，具有代表性。在主證的前提之下發現的兼證、夾雜證、變證言病之變。知常方能達變，兩個方面都應該掌握住，才能達到辨證論治的目的。

（四）什麼是夾雜證

在新感的同時往往夾雜一些内在的舊疾，這就意味着是兩個病的問題了。舊疾有寒有熱，有虛有實，就是夾雜證。我們臨床辨證的時候，怎麼樣解決這些問題？首先要抓正邪的關系問題，八綱辨證中的辨虛實就是要看正邪進退。例如，“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”，這個病雖是從傷寒來的，但還夾雜有心髒虛衰所緻的脈結代、心動悸。醫生在辨證時就要權衡正邪兩個方面的情況，到底傷寒是第一位的問題？還是心動悸、脈結代是第一位的問題？先解決哪個問題合适呢？用炙甘草湯就是以扶正為主，因為“心為五髒六腑之大主也”，不積極扶正就不行了。再如，外有風寒犯表的渾身疼痛，内有陽氣虧虛的下利清谷，既有表，複有裡。醫生在辨證的時候也要權衡是先發汗治渾身疼痛？還是先溫補治下利清谷？正為本，邪為标，标本不得，邪氣就不服。下利清谷反映腎陽、脾陽已經虛衰，如果還要發汗，邪不但祛不掉，還會很快出現手足厥逆等一系列陽虛寒盛證候。傷寒夾實的例子也很多，如“傷寒表不解，心下有水氣”；“太陽陽明者，脾約是也”。傷寒的夾雜證還有夾寒、夾熱、夾氣、夾血等類型。

六、《傷寒論》的治法和方藥

《傷寒論》以前的醫學書籍所記載的方子很少，如《内經》主要還是用針刺治療，藥方隻有13個，對于臨床應用是遠遠不夠的。《傷寒論》寶貴之處就在于記載了113方，這些方子用了91味藥物，比《内經》大大地發展了。

這113個方子包括哪些治療内容呢？我們概括為八個方面。其一是汗法，“病在表者，汗而發之”，用麻黃湯、桂枝湯等方子解決太陽表證。其二是吐法，“病在上者，因而越之”，用瓜蒂散解決胸膈實證。其三是下法，用大、小承氣湯等方子解決胃腸實證。其四是和解法，用柴胡劑治療少陽半表半裡證。其五是溫法，用四逆輩治療三陰虛寒證。其六是清法，用黃芩、黃連等治療内裡有熱。其七是補法，用人參、甘草等治療正氣虧虛。其八是消法，用虻蟲、水蛭等消磨瘀血。以上就是我們現在所稱的八法，是從《傷寒論》有了113方以後才開始建立起來的。

為什麼稱作八法呢？八法不僅僅是八種治療。法是有理論的，有要求的，這才稱得上是法則，是不可逾越的。例如，汗法有汗法的法則，桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯雖然都是發汗的方子，卻并不一樣。服桂枝湯發汗一定要“啜熱稀粥一升餘，溫覆”，得蓋上被子，然後大口地喝一碗熱稀粥，不然汗出不來。為什麼？桂枝湯裡有芍藥，不能像麻黃湯似的發汗，得給它一定的發汗條件。這時候出汗了，什麼汗？“遍身漐漐，微似有汗者益佳”，其中“遍身”就是周身，“漐漐”就是微微汗出，“不可令如水流漓，病必不除”，不能發汗發得像水淌似的，否則病必然除不掉，這就是法。服麻黃湯後不喝稀粥，但也要蓋上被子，出一點微汗而解。服大青龍湯則不然，其麻黃用量比麻黃湯多一倍，發汗以後“汗出多者，以溫粉粉之”，就是汗出多得控制不住了，趕快用米粉往身上糊，以堵住毛竅。

藥為标，人體正氣為本。藥必須作用于人體，兩者相合才能起到祛邪作用。我們不能說桂枝湯就祛了風了，麻黃湯就祛了寒了，那是見藥而不見人。既然是這個道理，那麼發汗發的太多了，就傷了機體的抗邪能力，不能完全把邪氣祛掉，疾病就不解。下法也是這樣。張仲景對于下法的應用真是令人歎為觀止。疾病十分複雜，有時既像是大承氣湯證，又像是小承氣湯證，疑似難辨。這個時候怎麼辦？張仲景先給予小承氣湯，如果“湯人腹中，轉矢氣者”，就是有燥屎，才可以用大承氣湯攻之；“若不轉矢氣者”，就是沒有燥屎，趕快用别的方法治療。開始不用大承氣湯，是因為它是峻下之法，易損人正氣。

凡是用一個法，尤其是汗法、吐法、下法，都要一分為二的看問題。麻黃湯是個發汗之法，接着就說“咽淋瘡衄血汗寒”這些禁用麻黃湯的情況。桂枝湯滋陰和陽，調和榮衛，調和氣血，調和脾胃，是《傷寒論》的第一張方子，為群方之冠，也有禁忌證，“酒客病，不可服桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也”；“若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也”，并且“常須識此，勿令誤也”，既說出有利的一面，又強調有弊的一面。八法的理論來源于辨證。因為首先有證，如太陽證、中風證，必須要有相應的法，才能指導方藥的應用。《傷寒論》的理法方藥是一環扣一環的。這些思想和方法對于臨床是有指導意義的，因為它是辯證法的應用，都是一分為二。

我們學《傷寒論》不僅是學桂枝湯、麻黃湯這些方子，更重要的是學它認識事物的方法，這樣才能夠提高水平。法以方傳，方以法立，這也是個辯證的關系。《傷寒論》的方藥被稱為“經方”，其效果很好地體現了理法，确實來之不易，這110多個方子、90幾味藥物是通過大量實踐、篩選、推敲，經過億萬人的臨床試驗而肯定下來的東西。因此，這些方子并不都是張仲景一個人編寫出來的，而是繼承自前人，如《傷寒論》中的桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯，可能就是張仲景在前人桂枝湯的基礎上加味而成，其奧妙就在“新加”兩個字上。“汗後身疼脈反沉；新加方法轶醫林，方中姜芍還增一，三兩人參意蘊深。”

從張仲景時代到現在有1700多年了，衆多經方如桂枝湯、麻黃湯、小建中湯、四逆湯、大小柴胡湯被曆代醫家反複地應用。通過實踐的檢驗，我們發現這些方子是有效的，甚至出人意料。《傷寒論》方是少而精，以3—5味藥者居多，少則隻有一味藥如甘草湯，多則也就是七味藥如小柴胡湯。這就和現代臨床用藥的多多益善不一樣。

我以前學《傷寒論》的時候對經方的療效抱着懷疑的态度，後來在臨床實踐長了也就心服口服了。我在昌黎縣人民醫院看過一個患者，他在大腿根的鼠鼷這個部位鼓了個包，像雞蛋那麼大，包一起來以後腳就伸不開了。醫生給他做過穿刺，也抽不出什麼東西來。後來，我在那裡辦西學中班，班上的劉寶和大夫就找我去看。我一看，他脈弦，腳伸不開，“芍甘四兩各相均，兩腳拘攣病在筋”，是芍藥甘草湯證，就開了這個方子，很快就好了。這是什麼道理呢？《傷寒論》中的芍藥甘草湯證是由于筋拘攣成疝，形成筋疝，用芍藥甘草湯酸甘化陰，能緩解痙攣，通暢血脈，自然就能治好了。

現在中西醫結合治療急膜症所用的一些方子，實際上都是大柴胡湯、桃核承氣湯、大承氣湯等稍加改造而成，取得了很大成就，本來需要動手術的患者服了這個藥就好了。

《傷寒論》中所包括的不僅是八法，還有鎮逆之法、收澀之法等等，這就為後世方劑學的發展，以及後世醫家在某一方面的突破提供了條件。例如，李東垣在《脾胃論》中論述補中益氣湯的理論時，就從小建中湯開始，說明他有所借鑒。為什麼張仲景用甜藥？把糖都用上了，正印證了《内經》的“勞者溫之”。李東垣據此創甘溫除熱法，應用于脾胃虛衰。

七、《傷寒論》的辨證論治精神

關于辨證論治的問題，我在前面的講授中已經介紹過了，為什麼最後還要再講呢?一則是進行總結，二則是引起大家的重視。辨證論治雖然并不是始自《傷寒論》，張仲景在原序中提到的參考書《平脈辨證》可能就是辨證專書，但《傷寒論》實現了辨證論治的全面化和精細化。

《内經》中有大量的材料是講辯證法思想的。要認識疾病，必須樹立辯證法的思想，這種思想是運動的、全面的、變化的，不是孤立的、靜止的。《内經》的“治病求本，本于陰陽”就是一種辯證法的思想。《素問•方盛衰論》提倡醫生診病的時候要知醜知善、知病知不病、知高知下、知左知右，包含了樸素的辯證法思想。

張仲景繼承了《内經》的辯證法思想，以陰陽為綱來論述生理病理變化，對于正邪關系、表裡關系、寒熱關系都是二分法的，并非孤立地、靜止地看待。不僅如此，榮病要知道衛病，衛病要知道榮病，氣病要知道血病，血病要知道氣病，髒病要知道腑病，腑病要知道髒病，寒病要知道熱病，熱病要知道寒病，都是變化的、運動的、一分為二的。事物本來的面目就是這個樣子，如果你不用這種思想來認識問題、分析問題的話，醫生的診斷之道、治療之道就沒有規律可循。我們現在強調中醫的辨證，不是說要掌握望聞問切的四診方法，收集客觀的一些材料加以分析就叫辨證，還得有個陰陽觀念的思想，有個樸素的辯證法思想，所以《素問·方盛衰論》說：“知上不知下，知先不知後，故治不久”。現代醫學非常發達，通過X光就能看出肺裡有陰影，在耳朵取一點兒血能化驗很多種病。中醫既沒有X光，也不會化驗血，憑什麼來認識疾病？就是辯證法的思想。它能通過疾病的客觀反映，觀其外而知其内，觀其上而知其下，觀其氣而知其血，有一套思維邏輯，就能解決問題。

我在昌黎縣的時候，一個工廠失火了，有一種化學物質硝酸鹽被點着了，着了就有煙，救火的很多人們聞了這個煙都中毒了，當地的領導趕快組織醫務人員搶救。我當時正在那兒開班講課，就參加了搶救。一位嚴重中毒的患者胸憋得厲害，疼痛，還有痰，舌苔黃膩，脈是弦脈。我就用了小柴胡加小陷胸湯，柴陷合方，服了以後非常地見效。在我推廣經驗的時候，就向一些西醫專家介紹了中醫的辨證論治方法。當然，辨證論治也有不足之處，說理的時候粗線條的東西多一些，和現在一些科學成就結合得不夠等等，我們應該努力把它提高。

中醫辨證論治的思想是建立在物質之上的。對于人體來說，就是髒腑經絡的生理病理反映，所以辨證論治離不開髒腑經絡的物質變化。我不同意撇開髒腑經絡單純的講所謂的六個證候群，那樣就沒有物質基礎了，辨證就沒有生命力了，也可以說它不可能反映客觀了。例如，拿經脈來說，頭項強痛就是太陽經受邪；緣緣面赤、額痛鼻幹就是陽明經受邪；胸脅苦滿就是少陽經受邪；腹滿就是太陰經受邪；咽痛就是少陰經受邪；巅頂痛、嘔吐涎沫就是厥陰經受邪。這就是經證的客觀規律。我們在應用六經辨證時應當據經以認證，才能做到據證以論治。

凡是發病，不外乎陰陽兩個方面。一方面，要據經以認證，據證以論治。另一方面，還要認識到陰陽轉化的問題。當然，這個變化是有條件的。古人總結為：“實則太陽，虛則少陰”，“實則陽明，虛則太陰”，就看正氣抗邪能力的盛衰。如果正氣虛衰了，往往由陽轉陰；如果正氣恢複了，就會由陰出陽。張仲景在《傷寒論》原序裡說：“人禀五常，以有五髒，經絡府俞，陰陽會通，玄冥幽微，變化難極”，就是說陰陽是變化的、運動的，有轉化之機，這些問題和物質的運動是分不開的，和髒腑經絡的運動、盛衰的變化是分不開的。

同時，《傷寒論》的文章結構也借助了辯證法的思想。例如，上一條說熱證、實證，下一條就說寒證、虛證，讓讀者自己對比來看。再如，小柴胡湯證的發病上邊連于胸，下邊連于少腹，和桃核承氣湯證的少腹急結連在一起，在辨證的時候就不至于混淆。諸如此類的條文還是很多的，是有意識地這樣安排。因此，我個人不同意打亂《傷寒論》的條文順序，雖然學起來較容易，但丢了辯證法的思想。另外，《傷寒論》用一兩個證的不同性來鑒别這個病的治療，也很能啟發人的辯證法思想。例如，“自利而渴者，屬少陰也”；“自利不渴者，屬太陰也”，都是自利，渴的就屬于少陰，不渴就屬于太陰，這就區别了下焦的腎陽虛腹瀉和中焦的脾陽虛腹瀉。再如，膀胱腑證有蓄血和蓄水之分，小便利者就是蓄血，小便不利者就是蓄水。這樣的鑒别診斷大有一錘定音之勢，加強了我們辨證論治的決斷性。

各論

辨太陽病脈證并治法上

[概說]

現在我們講太陽病上篇——《辨太陽病脈證并治法上第五》。在講這一篇前，先把太陽病總的内容介紹一下，使大家有一個總體的認識。

太陽病就是外感病的初期階段，正氣和邪氣的鬥争部位是在體表。什麼叫做體表？就是皮毛、腠理、肌肉，這些都叫做表。邪氣客于體表，正氣抗邪也在體表，所以一般把它叫做表證。主管體表這一範圍的是太陽經。太陽有它的經，有它的腑。經就是足太陽經，腑就是膀胱。這個經為陽經之長，和足少陰腎為表裡。太陽之氣能衛外而為固，所以邪氣客于體表的時候先傷太陽之經。

另外，太陽之氣作為膀胱的腑氣來說，有氣化津液的作用，因為“膀胱者，州都之官，津液藏焉”。經和腑是互相聯系、互相溝通的。太陽的生理有經、腑之分，所以發病的時候就有兩種情況，一個叫做經證，一個叫做腑證。經證就是邪在體表發生的一些病變；腑證就是太陽之邪不解，随經入腑，使膀胱氣化不利發生的病變。經證就是太陽的表證，腑證就是太陽的裡證；經、腑是相聯系的，所以太陽經之邪往裡就能傳到太陽之腑。

太陽經的陽氣虛了，邪氣就可以内傳于少陰，這是因為少陰和太陽是表裡的關系，這兩經互相支援，互相溝通。正因為太陽和少陰兩經有聯系，所以在發病過程中有這麼兩種情況，一種情況就是太陽和少陰兩經同時為病，這個叫兩感，就是陰陽兩感。這裡的陰陽兩感和《内經》稍微有點兒不同。《内經》的兩感都是熱盛，《傷寒論》的兩感往往是陽氣虛。第二種情況，太陽是人身體表的第一道防線，是抗邪的最表層，如果太陽氣衰，邪氣可以飛渡少陰。加“飛渡”倆字就是快的意思。從太陽到少陰，中間隔了陽明、少陽、太陰三個經，這種快法叫做飛渡。臨床的時候要知道疾病的來龍去脈，在太陽經之邪就有少陰病的機轉在内。這是太陽和少陰的關系。

我們現在就說一說太陽病的經證。太陽病的經證是“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，這不僅是一切太陽表證的共同證候，還是表證的總綱，包括中風、傷寒，也包括其他外感病在内的表證總綱。在總綱底下又分了兩條，一個叫太陽中風，一個叫太陽傷寒。在這兩類以外，又說了一個類證，叫太陽溫病。“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發汗已，身灼熱者，名曰風溫”，提出了溫病、風溫的概念。

太陽中風用桂枝湯，太陽傷寒用麻黃湯。太陽上篇主要講桂枝湯，中篇講麻黃湯、葛根湯。對于風溫、溫病，提了提證候，但是沒有給出治療的方法，從此以後就沒加以叙述。因此，太陽病的中風、傷寒是《傷寒論》的重點内容。溫病、風溫是作為類證提出來的怎麼傳變，怎麼治療，預後又怎麼樣都沒說。之所以提出類證，是強調要鑒别診斷表證裡還有溫病，還有風溫，與中風、傷寒是一類的病，但不能用桂枝湯、麻黃湯。要是錯用了，就發生了誤治。

腑證也提出了兩個。一個是氣分的蓄水證。邪氣傳到下焦，影響氣分，膀胱的氣化不利，會出現小便不利，這叫做蓄水證。再一個就是血分的蓄血證。表邪入裡化熱，熱瘀血結，這叫做蓄血證，也叫熱結膀胱。後世一些注家認為，蓄水在膀胱好理解，蓄血也在膀胱就不好理解。從證候來看，“少腹急結，其人如狂，血自下，下者愈”，在鑒别診斷時還提出“小便利者，血者谛也”，所以這就不是在膀胱。既然不是在膀胱，熱和血究竟在哪兒瘀塞住了呢？說法就很多，清代有一個醫學家叫舒馳遠，他認為蓄水是蓄于足太陽膀胱，蓄血是蓄于手太陽小腸（《傷寒集注》）。他提的理由比較充分，在臨床上蓄血患者還排出一些黑色的像漆的大便，同時因為小腸又和心為表裡，心主神志，所以會發狂、如狂。這種說法有一定道理，所以大家比較傾向于舒馳遠的意見。不過，在這個問題上是有争論的。熱邪一入裡就容易和體内的一些物質凝結，包括水、血、痰、食物等等，一凝結就變成緻病的因素，發生一系列的證候。

除經證、腑證以外，太陽病還有一些變化。一個變化是太陽表邪傳入胸中。胸中是上氣海，心肺所居之地，心肺又是敷布營衛的髒器，所以太陽的營衛之氣受邪，往裡稍微一傳就到胸中。張仲景把這種病分為兩類：第一類是虛煩證。邪熱到胸中，人就發煩，但隻有熱而沒有實質性的物質，就叫虛煩證。所謂的虛是指邪熱沒有和水、痰搏結，隻是邪熱的蘊育而已，所以叫虛煩證，也就是栀子豉湯證。第二類是熱與水結的結胸證。同樣也是熱到了胸中，其原因很多，有繼發的，有原發的，有誤下的。邪熱到胸中以後，和胸中的一種水液互相結合，也就是所謂的熱與水結。它的範圍有上中、有下之分。開始的時候先到胸中，所以頭一個方證就是大陷胸丸證；然後是心下硬滿，或者從心下至少腹硬滿而痛不可近者，就要用大陷胸湯治療。這兩個方證就叫結胸證，很類似現在的胸膜炎、腹膜炎一類疾病。

結胸以後就是講心下痞，有五個心下痞證。為什麼出現心下痞塞？由于誤治，汗、吐、下治療的不得法，傷了脾胃之氣，影響了脾胃升降的功能，就會造成痰水的停留，發生心下痞，可以用大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯治療。

然後就講變證。誤治以後，就會發生虛實、寒熱、五髒六腑等種種的變化。這些變證很多，治法内容也很豐富，補充了六經辨證的不足。對于變證，張仲景給我們指出了具體的原則，就是“觀其脈證，知犯何逆，随證治之”；另外又告訴我們一條，就是“凡病，若吐、若下、若發汗，亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈”。疾病的本質是陰陽不和。怎麼樣才能陰陽自和呢？不外乎兩個方面，一是培養體内陰陽自和的條件，如果不行的話，不得已而為之，就要用藥物幫助它。

在治療的方法裡，主要是講汗法。針對經表之證就是發汗之法，用方有麻黃湯，有桂枝湯，有大青龍湯，有小青龍湯，有葛根湯。對于腑證，一個就是通陽行水之法，用五苓散治療；一個就是破血逐瘀之法，用桃核承氣湯、抵當湯、抵當丸這些攻逐之方。對于太陽和少陰兩感，用溫經解表之法；已經形成少陰虛寒證，就用急溫之法，以四逆湯治療。至于誤治所發生的種種變證、壞證，治法或溫，或清，或補，或瀉，根據具體的情況而制定。

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