腎功能不全患者的抗生素使用和腎功能正常的患者是不同的。

而如何區分腎功能不全需要靠腎功能的幾個重要指标來實現：1.腎小球濾過率（GFR）；2.腎動态顯影；3.估算腎小球濾過率EPI（eGFR）；4.血胱抑素C；5.血肌酐；6.血尿素；7.血尿酸。

現實操作中，一般常規的抽查腎功能包含最後的三個指标：血尿素、血尿酸和血肌酐，由這三個指标來初步快速評估腎功能的異常。

血尿素（準确度中等）：蛋白質代謝産物，準确度不比血肌酐高，容易受高蛋白飲食、肥胖、藥物甚至發熱和腹瀉的影響。

血尿酸（準确度最低）：主要用來診斷痛風，一般很少作為腎功能異常的指标。

血肌酐（準确度較高）：人體肌肉代謝的常用指标，一般血肌酐較少，當腎功能異常時，血肌酐可出現異常的升高，因此用來衡量腎功能的損害情況。

腎功能不全可通過藥物代謝途徑、血漿蛋白質等途徑顯著改變藥物的動力學改變。

也就是說，如果不加考慮患者的腎功能，貿然使用普通劑量普通用法，會形成不同的藥物體内濃度，影響最終藥效。這一點對抗生素至關重要。

此外，腎功能不全的患者往往合并電解質紊亂。嚴重的電解質紊亂可直接誘發緻死性心律失常。

此外，藥物代謝後的産物和清除途徑往往也會因腎功能不全受到影響。如果藥物代謝後産物也是具有藥物活性的話，那麼影響就更加難以預估。

因此，在使用抗生素時，留意一下患者的腎功能是好習慣。

此外，多種抗生素本身也是會發生藥物性腎損害的原因。

藥物性腎損害的前四名抗生素包括：以beta内酰胺類抗生素為代表的青黴素、頭孢；以喹諾酮類為代表的諾氟沙星、氧氟沙星、環丙沙星；以大環内酯類為代表紅黴素；以氨基糖苷依替米星以及其他的包括抗真菌和抗病毒類。

雖然如此，并非所有青黴素、頭孢等等各種抗生素都會直接導緻藥物性腎損害。

如何選擇在特殊腎功能減退時使用的抗菌藥物，是有基本原則和藥物推薦可以參考的。

基本原則1：盡量避免使用具有明确腎毒性的抗菌藥，如果因臨床使用需要，嚴密監控腎功能；

基本原則2：根據感染的程度、藥敏及培養結果，選擇無腎毒性或低腎毒性的抗菌藥物；

基本原則3：如果所用抗生素為主要經過腎排洩的，則需要根據患者腎功能減退的程度以及藥物清除途徑進行具體劑量給藥分析

選用藥物原則

選藥原則1：如所選藥物為肝膽系統排洩，或肝膽系統 腎系統同時排洩的藥物代謝途徑，可以維持原劑量不變或略較少

選藥原則2：如所選藥物為腎排洩，但是藥物本身無腎毒性/輕度腎毒性，可應用于腎功能減退患者，按照内生肌酐清除率調整給藥方案

選藥原則3：如所選藥物為明确腎毒性的，避免使用，如為病情要求，個體化給藥，嚴密監測腎功能，特殊情況比如腹膜透析、血液透析等應根據透析清除情況調整給藥

整理了一下不同腎功能情況下的用藥種類。

這裡對一款屬于喹諾酮類（喹諾酮類一般具有腎毒性）但是卻可以在一般情況按照常規劑量使用的抗生素：莫西沙星，第四代喹諾酮抗生素，做進一步的解釋。

比如：如果一個慢性腎功能不全又伴有青黴素/頭孢過敏史的患者，怎麼使用抗生素（普通感染情況）？

莫西沙星（常量400mg qd，90min以上），無需皮試，對需氧革蘭陽性球菌、厭氧菌等效力顯著。國内目前的批準适應證為：上下呼吸道感染、皮膚及軟組織感染、複雜腹腔感染。

另外，莫西沙星的超适應證：盆腔炎、前列腺炎、HP感染、耐藥結核病。

因其代謝的途徑不同，對慢性腎衰長期腹膜透析患者具有良好的使用安全性。此外，說明書也強調：老年患者、腎功能不全患者，包括接受血液透析以及CAPD患者無需調整劑量。

莫西沙星約40%藥物經過共轭化後由糞便排出，不到40%的藥物由腎髒代謝。

結合慢性腎功能衰竭的病史，莫西沙星按照常規劑量比其他抗生素更安全。

參考文獻：《抗菌藥物臨床應用指導原則 2015》

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