原文刊載于：中華結核和呼吸雜志,2016,39(9 ): 666-668

ARDS是肺内或肺外非心源性因素導緻的肺泡膜通透性增加，肺間質和肺泡水腫，小氣道陷閉和肺泡萎陷。主要病理生理改變為肺容積減小、呼吸系統順應性下降及通氣血流比失衡。臨床表現為頑固性的低氧血症及進行性的呼吸窘迫。CT表現為不"均一性"的肺水腫、肺不張及"嬰兒肺"或"小肺"。根據柏林标準[1]，重度ARDS[氧合指數<100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)]患者病死率高達46.1%。機械通氣是ARDS重要治療手段之一，目前得到一緻認可的機械通氣手段包括肺保護性通氣(小潮氣量、高呼氣末正壓)、肺複張及俯卧位通氣。俯卧位通氣因其操作簡單，不需要昂貴的器械及藥物，不增加醫療花費，同時幾乎不發生不可預防的緻死性并發症而得到越來越多的重視。

1．促進塌陷肺泡複張：

ARDS主要病理改變為重力依賴區域的小氣道陷閉和肺泡萎陷不張，非重力依賴區域肺泡過度通氣。俯卧位通氣時，胸腔内負壓由背側向腹側逐漸減小，背側胸腔内負壓增大，跨肺壓增大，促進背側肺泡重新開放。腹側胸腔内負壓減小，跨肺壓減少，腹側通氣量減少，但仍能維持腹側肺泡開放(圖1)[2]。同時，俯卧位後，解剖位置上位于心髒下方受心髒壓迫的肺葉體積縮小，部分被心髒壓迫的萎陷肺泡複張。俯卧位通氣患者需要鎮靜甚至肌松，有利于膈肌松弛，跨膈壓降低，促進部分背側肺泡複張，增加氣血交換面積。

2．改善通氣血流比：

俯卧位時肺内血流重新分布，腹側區域血流增加而背側區域血流減少，同時腹側區域通氣減少而背側區域通氣增加，通氣血流比明顯改善。

3．改善呼吸系統順應性：

俯卧位時，背側肺通氣區域由重力依賴區轉變為非重力依賴區，順應性增加。腹側通氣區域由非重力依賴區轉變為重力依賴區，順應性下降。但背側通氣區域肺順應性增加較腹側通氣區域肺順應性下降明顯，肺泡通氣更"均一"，總的肺順應性增加。肺順應性增加較胸壁順應性下降明顯，故呼吸系統總順應性增加。

4．利于痰液引流：

機械通氣患者由于體位及鎮靜肌松藥物的使用，深部痰液難以得到有效引流，俯卧位時，由于重力的作用，痰液引流更為充分。

5．俯卧位通氣對循環系統影響：

俯卧位通氣促進肺泡複張、改善氧合，從而降低肺血管阻力，降低右心室後負荷。另外，俯卧位時腹腔壓力升高，回心血量增加，心髒前負荷及左心室後負荷增加。通過上述機制，俯卧位通氣可增加有心髒前負荷儲備功能患者的心輸出量。

1．符合ARDS診斷标準(柏林标準^[1])重度ARDS診斷：

PaO₂/FiO₂≤100 mmHg[3](PEEP≥5 cmH₂O，FiO₂≥0.6)。

2．ARDS診斷早期：

≤48 h。

1．絕對禁忌證：

(1)尚未穩定的脊髓損傷或骨折(椎體骨折、骨盆骨折、多發骨折、連枷胸等)；(2)未緩解的顱内壓升高；(3)嚴重的燒傷。

2．相對禁忌證：

(1)腹部手術後；(2)腹腔高壓；(3)孕婦；(4)頭面部損傷；(5)血流動力學不穩定；(6)氣管切開。

1．操作前準備工作：

評估患者俯卧位可能，核對有無禁忌證，停止胃腸營養并保證胃腸排空，充分鎮靜，确定氣管導管、輸液通道及其他導管固定良好，準備好負壓吸引裝置，充分清除氣道分泌物，夾閉引流管，停止不重要的靜脈輸液。操作過程需要熟練的醫生、護士及呼吸治療師5位，分别為頭側1位，身體兩側各2位。确定翻身方向。

2．操作過程：

首先使患者保持平卧位，然後頭側者負責擡患者頭部及确保氣管導管未移位、打折，身體兩側者負責擡患者肩部、腰部、臀部及腿，确保動脈導管、靜脈導管、留置胃管、留置導尿管等未脫出。将患者平移至翻身方向對側，沿身體縱軸翻轉90°成側卧位，繼續翻轉患者90°成俯卧位。頭偏向一側，避免眼睛受壓，氣管導管平行于床面，呼吸機管路低于氣管導管(圖2)[4]。檢查各管道是否通暢或脫落。面部、胸部、會陰部及雙膝墊以軟枕，雙肩、雙膝、面部、前額使用防褥瘡敷料。雙臂擡起置于頭兩側，雙腿自然放置。心電監護電極貼于背部相應部位。

3．俯卧位通氣效果的評估：

肺部CT最能準确評估俯卧位通氣的效果，但床旁CT難以實現。PaO₂/FiO₂升高≥20%提示俯卧位通氣反應性好，60%～80%患者俯卧位通氣反應性好[5]。反應性好的患者大部分指脈氧改善在俯卧位通氣1 h之内，僅少數患者俯卧位通氣超過4 h才出現氧合改善。俯卧位通氣可改善通氣，減少死腔通氣量，因此PaCO₂下降也提示俯卧位通氣有效。

4．俯卧位通氣時間：

俯卧位通氣複張肺泡具有時間依賴性，因此建議長時間俯卧位通氣，建議重度ARDS早期患者俯卧位通氣時間每天16～20 h[4,6]。

5．停止俯卧位通氣的指征：

(1)俯卧位通氣4 h後指脈氧未改善；(2)心髒驟停；(3)嚴重的血流動力學不穩定；(4)惡性心律失常；(5)可疑的氣管導管移位；(6)恢複仰卧位後PaO₂/FiO₂>150 mmHg(PEEP<10 cmH₂O)。

未完待續

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