來源丨醫學界

我是一個ICU醫生。

我們做重症的醫生被叫到别的醫院會診，通常有兩種情況：

第一種，是病人很重，治療的要求超過當地的硬件軟件能力了，比如要做難做的血管外科手術；需要上ECMO支持心肺功能。就要呼叫我們這樣的大醫院支援。

給呼叫到這樣的救援的時候，通常我們都是拔腳就跑，也不管半夜2點，還是外面正飄着鵝毛大雪天。用力把一個生命從懸崖下拉回來，這種欲望已經和ICU醫生的基因融為一體。

另外一種。病人很重，已經快失救了，經治的醫生内心都認為病人“必死”。但家屬對救治的強烈意願還沒有熄滅，希望有上級醫院的醫生來看一下，所以……

我不喜歡這類會診，沒有多少技術含量。但無論如何，也是醫生的職責之一。在眼下這個時代，沒有獨門解藥，奇門秘方，這類會診很少出現奇迹般的結果。隻能體現“總是去安慰”的基調。（To cure sometimes,to relieve often,to comfort always）。也是協助兄弟醫院的一種方式。

那天被叫去會診老喬，就是這個狀況。

“80歲，肺癌，化療過程中肺部感染，感染性休克，現在快要維持不住了。陳主任，過來幫我看看，我這邊有點壓力。”

李醫生在電話裡報的病史，行家很容易聽懂内裡的含義：過來幫我安撫一下病人家屬吧，病情上已經沒戲可唱了。

我到床邊看老喬的時候，家屬正在門口做“兩手準備”。門口探視區的椅子上，坐着喬家的老老小小。擱在一旁無紡布的大口袋口上，露出鮮豔的藍色壽衣，和鮮紅的被面。即将最後告别的頹喪氣氛包裹着這個家庭。

“陳主任，這10天，抗菌藥物已經全覆蓋，最近三天，你看升壓藥已經用到這個劑量”。李醫生示意我看微泵的走速。去甲腎上腺素已經持續泵到驚人速度。

李醫生攤攤手：“到底年紀在那裡，和家屬已經告知好多次了，多個髒器功能都崩潰，恐怕沒有多少時間了。”

我擡頭看呼吸機：氧濃度已經達到80%，病人的氧飽和度徘徊在SPO2 82%的不及格水平，即使在鎮靜藥物維持下，病人還是呼吸非常窘迫的點頭樣呼吸，頻率快到40次/分。監護的每一項生命體征，都在提示生命搖搖欲墜。

記錄得密密麻麻的監護單，每個數據都在暗示：最後崩潰的時刻即将到來。

聽心肺，查腹部，查神經系統體征，評估容量狀态……我一向習慣循着自己的思路，在病床邊逗留較長時間。

引起我注意的是病人的尿袋，居然是滿的。仔細看密密麻麻的監護記錄。當天不到20個小時的尿量居然有800ml。——“尿量有點奇怪。”輕聲和李醫生交流。

“這人腎功能倒真的沒有問題。”李醫生回答我。“循環，呼吸兩個基本功能崩潰，腎功能被波及恐怕也是遲早的事”。

坐到辦公室的電腦前開始翻看化驗和影像學資料。10多天的病曆，因為治療的強度大，已經有好大一堆資料。

病史還原

•男性，80歲

•發現肺癌1年

•化療後發熱，咳嗽，氣急，氧合下降考慮肺炎入ICU氣管插管。機械通氣10天後。

•大劑量去甲腎上腺素(20mg/50ml，15ml/H維持)，血壓80/45mmHg，心率155次/分

•機械通氣維持，氧濃度80%，點頭樣呼吸40次/分，SPO2 82%體溫最高40°，當日尿量800ml

•治療方案：舒普深 萬古黴素 卡泊芬淨更換為泰能 萬古黴素 伏立康唑。甲強龍40mg BID 1周，考慮到免疫功能低下，停藥3天。

•痰培養：鮑曼不動杆菌

•化驗檢查：WBC 21000/dl，N92%，HB9.2g/dl，PL 84000/dl，CRP 185，PCT 8.5，Cr 75，白蛋白2.8g/dl，PT14s，D-二聚體5600

我們ICU醫生經常把看這類病曆叫“進盤絲洞”。堆山填海的數據，需要細細梳理“時間軸”。看各種治療反應的相關度。

盡我所能還原整個病情的治療經過：這個80歲的病人，肺部感染的狀态在10天的治療過程中，一路走低，越來越差。最近3天，各種生命體征開始出現大幅度下滑，接近崩潰。

“先推200毫克甲強龍。”我耐心極好地翻完10張大監護單，看完醫囑和大堆化驗單，回頭對神情疲憊的李醫生說。

“反正已經在做最後準備了，未嘗不可以賭一把。”剛才的讨論中，我的假設明顯不能說服李醫生，在辦公室裡記錄會診經過的住院醫生，都覺得我的解釋不可思議。

“推甲強龍200毫克。”李醫生不想和請來會診的醫生争執，回頭向護士下醫囑。

我出去和病人的幾位子女談話：“老喬的狀态和李醫生判斷的一模一樣，已經非常糟糕，需要很大劑量的藥物維持生命。但是……我還是願意賭一把，如果我的判斷中頭彩的話，或許老喬還有一線機會。”

看得出所有人的神情都在表達同樣的意思：80歲的年齡，和肺癌的基礎，不大可能中頭獎了！無法相信奇迹，家屬的心态更多的是：盡人事知天命。

向我道謝和再見，都是完全禮節性的。

一個多小時後，我的車還沒有開到家，李醫生的電話來了，語氣是咋驚咋喜和難以置信的幹澀“陳，怪胎了！升壓藥已經停用，血壓好得不可思議，氧合瞬間回到100%，你肯定是中頭彩了。”

“80歲的腫瘤病人，容易出現腎上腺皮質危象。而且80歲的感染性休克，用這麼大劑量去甲腎上腺素，腎灌注一定會受影響，腎功能居然不受影響，這是一個否決感染性休克的指标。”我重複了一下剛才在一起讨論的時候，他沒有聽進去的一句話。

千頭萬緒的盤絲洞裡，其實很難理出這一縷不顯眼的線索。

“得，你也别寒摻我了。眼下看上去有戲了，等着我給你後面的消息。”掩不住的驚訝和驚喜。

“我們已經把氣管插管拔掉了，看上去象換了個人一樣，明天就可以轉出ICU了。”4天後，李醫生的電話又來了。聽得出來，其中的爽朗感謝，屬于一個正在為自己的治療總結經驗教訓的醫生；興奮和不安，屬于一個把病人從“那邊”拽回來的ICU醫生。

如果沒有那天晚上的“賭一把”，老喬會理所當然地死去，死于難治的“感染性休克”。像沉沒在湖心的一顆石子，甚至沒有人會深究這個病例中可能的疑惑。

危重病人的腎上腺皮質危象！

皮質醇激素象生命的助燃劑，一旦沒有了皮質醇激素的作用，病人就像即将熄滅的火把，所有的生命體征都一路走低，大劑量的去甲腎上腺素不起作用。

當所有這些症狀混淆在原發病紛繁複雜的線索中，醫生會混淆。會在“盤絲洞”中，忽略一些不明顯的表現。

我也隻是在看到那800毫升尿量的時候，想到了這個可能。慶幸，這個刨根究底，誓不罷休的雷人個性是要糾纏着我ICU醫生的生涯到天荒地老。

端午時節，軟糯清香的粽子用快遞寄來，裡面還有一個工藝繁複的香囊。

草木間的清芬從香囊間緩緩流轉缭繞，在我的更衣櫃裡停留很多天。這是老喬寄來的。我們倆面對面地相見，隻有那一次。也許沒有人相信，我真的很珍惜收到的這個香囊。由一雙蒼老而陌生的手悉心編制，柔軟而溫暖的線結，在無言地肯定，我作為醫生的職業價值。

教學時刻：

這個病例，醫學生會覺得匪夷所思，現實是：紛繁複雜的疾病，對醫學知識的更新要求很高，對邏輯思維的缜密要求也高。雖然，我們可以通過學習近期發布的《2017危重病相關皮質醇不足—診斷與管理指南》來增加知識的廣度。但是，遇到具體情況時，仔細分析這個病例中的診斷思維：對“感染性休克”的判斷，已經排山倒海的占據醫生的腦海，沒有法子再多問幾個“Why？”，更不可能輕易識别“腎上腺皮質功能不全”的隐情。錨定思維的障礙，确實存在于很多經驗豐富的醫生。

醫學邏輯思維除了結合醫學知識的應用，還要不斷基于問題去探究，陳醫生潛意識層面在快速、不斷的思考和判斷，敏銳地注意到腎髒灌注的問題。跨越了這個思維陷阱。

所以臨床實踐中，醫生需要不斷刻意練習醫學思維，完備地構建自己的知識體系，避免各種思維陷阱，思維效率最終也會像專家一樣越來越高。

附：

提供病例資料的，是重臨床重思辨的浙醫一院陳儉醫生。

提供專業文獻學習的，是重學習重研究的浙醫二院張根生醫生。

寫診斷分析的，是重臨床帶教的“教學名師”邵逸夫醫院王筝揚醫生。

用寫故事的方式寫病曆的，是醫生中的“文科生”殳儆醫生。

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