2020年11月5日，中國保險行業協會、中國醫師協會聯合發布《重大疾病保險的疾病定義使用規範（2020年修訂版）》。

新規設置的過渡期截止至2021年1月31日，過渡期結束後各公司就不得再繼續銷售基于舊規範開發的重大疾病保險産品了。

新舊重疾條款交接的日子進入了倒計時，很多朋友還在糾結“舊”的好？還是“新”的好？雖說“喜新厭舊”是人之常情，但是結合最近的行業最新動向，保哥建議大家最好是能趕上“舊”條款的最後一班車。

最新的行業動向是什麼呢？

重疾險——擇優理賠！

通俗的解釋就是：2007版和2020版的兩套重疾标準，哪個好就按照哪個理賠！

前提隻有一個：【擇優理賠】隻針對已經投保了2007版“舊款”重疾險的客戶群體。

所以，保哥建議還沒配置重疾險，并且有配置計劃，還在觀望的朋友，趁早買上“舊版”條款的重疾險對你比較有利。

這個“擇優理賠”承諾，目前還不是全行業的行為，隻有幾家保險公司在官網做出了聲明：

1、中國人壽

内容摘要：

我公司結合“2020版重疾規範”，并充分考慮當前通行的醫療技術發展和醫學診斷标準發展趨勢，推出“優選”理賠方案，讓客戶擁有更優的理賠結果。具體内容如下：

對于持有中國人壽長期重大疾病保險産品有效保單的客戶，若于“2020版重疾規範”發布（2020年11月5日）後，首次确診保險産品條款中列明的重大疾病，我公司将根據客戶就該疾病提供的理賠申請，基于該疾病的兩種醫療診斷标準選擇有利于客戶的一種。即客戶所患重大疾病，符合原保險産品條款中對應疾病的醫學診斷标準，或符合“2020版重疾規範”中相同疾病的醫學診斷标準兩者中其一，并滿足保險合同中約定的其他給付條件的情形下，即可獲賠相應保險金。

2、平安人壽

3、太平洋人壽

内容摘要：

太平洋壽險現針對采用2007年《重大疾病保險的疾病定義使用規範》（以下簡稱“疾病定義2007版”） 開發的長期重大疾病保險産品，制定重大疾病定義擇優理賠方案。具體方案内容如下：

一、 适用範圍

（一）使用“疾病定義2007版”的重大疾病保險産品（詳見附件1：“擇優理賠方案”适用産品清單）

（二）重大疾病首次确診日期在2020年11月5日（“疾病定義2020版”頒布之日）及以後的理賠申請

二、重大疾病定義擇優理賠方案規則

客戶就“疾病定義2007版”中某種疾病申請重大疾病保險金理賠時，在“疾病定義2007版”和“疾病定義2020版”中擇優選擇同類疾病定義之一進行賠付，除該疾病定義選取更優釋義外，原保險合同疾病種類、保險責任、責任免除及其他約定等内容均保持不變。

若客戶同時擁有多份“疾病定義2007版”的長期重大疾病保險合同，就同一重大疾病對疾病定義的選擇須相同。

本方案最終解釋權歸太平洋壽險所有，如上述方案發生變化，将及時公告。

4、泰康人壽

5、友邦人壽

6、恒大人壽

7、工銀安盛人壽

我們先來分析一下保險公司為什麼會發表“擇優理賠”的聲明

首先是要肯定保險公司這種主動聲明的行為，畢竟是有利于消費者的舉措。

但是，從法律角度講，即使沒有聲明“擇優理賠”，在全面施行“新版”重疾定義标準之下，如果“舊版”保險合同發生理賠糾紛，法院大概率也會按照“新版”重疾定義的标準來支持消費者的理賠訴求。

因為作為保險行業的主管部門，銀保監會自2019年12月1日起正式施行了《健康保險管理辦法》，其中第二十二條、第二十三條對此有明确的規定：

。。。。。。

第二十二條 保險公司拟定醫療保險産品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學标準的要求作為給付保險金的條件。

第二十三條 保險公司在健康保險産品條款中約定的疾病診斷标準應當符合通行的醫學診斷标準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。

健康保險合同生效後，被保險人根據通行的醫學診斷标準被确診疾病的，保險公司不得以該診斷标準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

我國目前的司法環境，是更傾向于保護消費者利益的，在保民與保險公司的理賠糾紛中，保險公司往往承擔着更多的舉證責任，法官也往往傾向于保護保民的利益。

在沒有修訂重疾定義的時候，就有很多的理賠訴訟，是因為客戶在治療心髒病時，實施了“微創”療法，未達到“開胸”的合同約定，而遭保險公司拒賠。

而法院很多都支持了消費者的訴求，保哥找到了2020年6月24日的一個經過了二審的終審判決案例【（2020）粵01民2204号】。

客戶吳志洪實施了“微創”主動脈手術，而“舊版”重疾險對于主動脈手術必須“開胸”才賠。

請看法官的判詞：

“随着醫學技術的進步，外科手術向微創化發展，許多原先需要開胸或開腹的手術，已被腔鏡或介入手術所取代，而重大疾病的保險期間往往很長甚至終身，因此保險人以被保險人投保時的治療方式來限定被保險人患重大疾病時的治療方式不符合醫學發展規律。保險公司不能因為被保險人沒有選擇合同指定的治療方式而拒絕理賠。”

這是在還沒有“新版”重疾定義的支持下，法官尚且就有如此判決，我們可以想象，在全面實行“新版”重疾定義後，即使我們現在購買了“舊版”重疾合同，将來理賠時我們要求保險公司“擇優賠付”，法官對于消費者訴求的支持，将更會“有法可依”。

所以，我把本次這7家保險公司率先聲明“擇優理賠”解讀為一種“聰明”的順水人情。

而且肯定還會有其他公司選擇跟進這種做法，因為這是“大勢所趨”。

即便有的保險公司選擇“沉默”。但今後我們依據新版《健康保險管理辦法》和新版《重大疾病定義規範》來主張“擇優理賠”，在法律層面起碼是有理論依據的。

因此，不管保險公司做不做“擇優理賠”的聲明，都改變不了購買“舊版”重疾險對于被保險人利益較大的事實。

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