這個理賠案雖然是湖南的一位網友遭遇的，但是他從報案起，海哥就已經介入了，正式因為介入了整個流程，才感覺到湖南太平洋和太平洋總公司的無恥嘴臉。

本文内容較長全文5700餘字，希望大家看完有點兒耐心，畢竟昨天前天海哥還病倒在床，今天稍微好點兒就來把這個事情寫出來。

楊先生是我在平台上的一位粉絲，2019年8月5日他向湖南省懷化市太平洋人壽支公司報案，自己孩子得了大病。

2019年8月6日，楊先生加了我。我們開始了長達一個月的理賠交集。

通過網絡溝通，我知道了楊先生孩子晨晨的狀況：

1、患有一種極其罕見的“黏多糖貯積症II型”，經過海哥在網上多方查證，該病系一種遺傳性疾病。按理來說，遺傳病保險公司不賠屬于正常，海哥之前也這樣認為，然而深入了解後，才發現這個案件中，保險公司對于保險法，合同法，保險法司法解釋的漠視，簡直達到了一種令人發指的地步！

2、該病治療方式涉及了重大疾病保險的承保的“骨髓移植手術”，很幸運的是，楊先生一家耗費了60餘萬，借債無數，去廣東把這個手術做了，海哥估計，也正是因為楊先生一直在廣東，湖南太平洋保險才敢這樣肆意妄為的惡意拒賠吧。

孩子的情況就上面這些。

海哥的老粉絲都知道，海哥寫了200餘篇保險糾紛的文章，從來不寫具體的保險公司名稱，但是這次寫了，還指名道姓的寫，原因就是太平洋保險已經打破了海哥的底線，我似乎看到了無數太平洋人壽的客戶的悲劇。

以下内容是雙方糾紛中發現了各自的問題，我也讓楊先生透露給保險公司理賠員知曉，楊先生背後有知曉保險法的理賠師在協助，希望保險公司能夠合規完成理賠。

保單投保險種是2016年太平洋人壽的主打産品“少兒超能保”，投保日期2016年6月1日，保單号190081603768860，這應該是楊先生給孩子的一份節日禮物。

拒賠通知書

保險公司調查到了以下内容：

1、楊先生曾在2012年在太平洋人壽做過代理人，所以太平洋保險認為楊先生應該了解保險投保流程，因此最開始楊先生說保險懷疑他“騙保”嫌疑。

2、後來保險公司查到晨晨小朋友的病屬于免責條款約定情形和事由。拒賠也是根據這個理由來拒賠。

3、再後來保險公司經過深入調查，發現被保人屬于“未如實告知投保”，之前有做過“小兒疝氣手術”、以及各種小感冒等。

針對于保險公司先後找出了上面這些理由，在我和楊先生的溝通中，我則了解到了以下這些保險公司的狗血事情：

1、楊先生的保單是讓他在太平洋保險公司的一位同學，轉介紹給另外一位楊先生自始至終都沒有見過的業務員，即使是簽單，也是楊先生去業務員說的某太平洋保險營業部的櫃面，由該業務員委托了櫃面的一位太平洋内勤工作人員幫楊先生投單。

2、楊先生投保時候，太平洋已經采用“電子投單”模式，全程各種詢問告知均有該内勤操作，楊先生隻做了簽名。遺憾的是，該内勤因為某些原因已經身故。據楊先生回憶，全部在該内勤的手機上操作，很快就扣款搞定。

楊先生保險合同附帶的紙質保單回執

3、後來楊先生拍了合同照片給我，我看到《保單簽收回執》居然還在他的合同上，讓他問問保險公司怎麼回事兒，而太平洋人壽出具了《電子簽收回執》和《電子契約回訪》來佐證楊先生已經拿到了合同。我一看，兩份文件的日期是2016年6月7日通過微信端閱讀和簽收。楊先生也表示，除了在6月1日投保當天在内勤平闆上的簽名外，他在之後并沒有簽過其它名字，況且兩份簽名和楊先生在6月1日簽單當天的簽名相差甚大，字體結構，書寫習慣連我一看都知道是代簽。

太平洋保險官方提供的《電子回簽》打印照片

4、經過了解2016年12月，晨晨做過一次小兒疝氣手術，當時楊先生還順利的報銷了幾千塊錢，這讓楊先生認為太平洋人壽還是可以的，他哪知道太平洋人壽吃人時候的樣子。

不得不說，太平洋人壽和楊先生方各有對錯。無論楊先生是有意還是無意，但是我都在和楊先生長達一個月的交流中，了解到了更多遠非上面說的一些關于太平洋人壽的事情。例如，作為2012年做過太平洋人壽代理人的楊先生，居然連“保單回執”“契約回訪”這些涉及客戶關鍵利益的都不知道，加上2012年也沒有“電子投單”，我也更加懷疑太平洋人壽的培訓是怎麼做出來的？還有多少太平洋人壽的代理人連“保單回執”和“契約回訪”都不知道的？

說太平洋人壽無賴之前，海哥先普及幾個知識，這樣更加有利于各位讀者理解太平洋人壽的無賴到了何種極緻。

1、投保時我們簽字的叫做《投保申請書》，意思就是我們向保險公司申請投保，這個過程中，保險公司或者其代理人應該主動詢問被保人的健康狀況，住院史、疾病史、對于小孩子還會問出生時候的體重等。不過本案件中，全程雖然是由保險内勤操作，很明顯是保險公司沒有問在先，而楊先生沒有如實告知在後。但是楊先生一旦簽字，就應該視同為認可了《投保申請書》上部分内容。而我們又有多少投保客戶去閱讀過《投保單》的内容？

2、投保後，保險公司會打印合同，而且《投保申請書》也會打印在合同後面。基本上這個時候，很多投保人才會第一時間看到了合同的各種免責條款，理賠方式等。保險監管機構為了防止在投保時保險公司誤導銷售，因此在合同成立後規定了10-20天的猶豫期，投保人在此時段内退保無損失。而這麼長的時間，也足夠充分的了解合同。因此，保險公司為了證明其在遞送合同時，給客戶講解了合同的理賠方式、理賠條件、以及講解了免賠條款，就會要求客戶簽署一個《保險合同簽收回執》之類的文件。上面寫明了，投保人已經閱讀了合同，知曉所有内容。而本案中，楊先生的紙質回執還在自己的合同後面，空白的一頁；而保險公司出具通過微信端于2016年6月7日日簽收的“電子回執”很明顯是業務員或者他人代簽……而我問了楊先生，他的合同是6月3日自己保險公司櫃面領取的。由此，可以證明保險公司沒有盡到“講解保險條款、免責條款”等法定義務。

湖南省保監文件

3、保監為了防範非法銷售、誤導銷售也是費了很大的心思，要求保險公司在簽訂了長期型保險後，主動做“新契約回訪”，最開始新契約回訪隻通過電話，後來開始普及“電子問卷式”的回訪，而很無奈的是，楊先生遇到了“電子問卷式”的新契約回訪，然而不是楊先生去簽字和确認的。而根據湖南省保監局于2018年9月17日下發各保險公司的文件顯示，由于“電子問卷式”契約回訪有很大的合規隐患，要求保險公司排查既往保單，嚴格采用電話錄音做“新契約回訪”，楊先生表示，他并沒有接到保險公司的任何電話。而在契約回訪中，會問到“投保人是否了解保險條款、免責條款”，而楊先生連契約回訪都沒有做，何來保險公司講解了條款？在哪兒講解了免責條款？

4、關于保險理賠是要填寫《理賠申請書》的，而在《理賠申請書》裡面的條款則有一條“同意保險公司以及保險公司聘請的第三方調查機構調查被保人一切和理賠有關的信息”。也就是說，我們一旦申請理賠，保險公司有我們授權調查的權力了，當然，保險公司調查還是不調查，那是他們的事情。大家不要小看這個權力，保險公司如果去調查，那麼就鐵定能調查到楊先生愛子晨晨的既往病史，然後做出相應的保單處置方式。然而搞笑的是，楊先生的案例中，保險公司說2016年12月的出險，理賠金額太小，保險公司沒有去調查。我給楊先生回複的是：我授權給你調查，你自己不調查那是你的事，但是我知道的是，保險公司已經在法律的邊緣行走了。

5、保險公司在8月27日時候協商過理賠5萬元，楊先生沒有答應，畢竟保險公司過錯那麼多，于情于理都不是5萬來解決的。

6、前天，也就是2019年9月3日，太平洋人壽湖南分公司懷化市支公司給楊先生下發了拒賠函，理由簡單到極緻“本次申請事由屬于條款責任免除事項”，處置方式“保險合同終止”退還保單現金價值1119.47元。

保險公司提供契約電子回訪圖片

通過上面漫長的講述，相信大家已經知道了投保人楊先生有過錯，但是海哥認為保險公司的過錯更大。原因就是，楊先生的一些情況，保險法有相關的處置；而保險公司的違規違法行為，保險法也有相關的處置。而非簡單的“拒賠”

1、《保險法》【第五條　保險活動當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則。】這個案子中，至少海哥沒有絲毫看到保險公司的誠實信用原則，隻看到了太平洋人壽保險從支公司到分公司到總公司的各種找拒賠的理由，找投保人的不誠實信用。這個案子是湖南省分公司經手，最後到了太平洋總公司重新發回調查。所以前後折騰了1個月。中間還有各種重新調查，調閱手術記錄……太平樣所做的一切無非就是想證明投保人楊先生不誠實信用。

2、根據《保險法》第十六條規定

①訂立保險合同，保險人就保險标的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

②投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

③前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

④投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

⑤投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。

⑥保險事故是指保險合同約定的保險責任範圍内的事故。

2016年的報案記錄

通過上面的保險法十六條，我們可以看到，其一：楊先生的如實告知首先要是“保險公司詢問”，楊先生才告知，沒有詢問如何告知？要知道有的公司對于住院告知問的是1年内，有的公司問2年内，有的公司問5年内。

其二：保險公司如果認為楊先生未告知的内容，會影響保險公司承保決定，保險法賦予了保險公司在知道未如實告知日起30天内解除合同的權利。而本案中，楊先生在2016年12月的報案理賠中，已經授權保險公司調查，但是保險公司未調查而理賠，因此楊先生已經在2018年12月後享有“兩年不可抗辯條款”。

太平洋人壽在知道其已經觸發了“2年不可抗辯”條款後，最終選擇了“免責事由”的免責條款，是否又合理呢？以下海哥通過一大堆的法律條款來撕破太平洋人壽虛僞嘴臉。

3、《保險法》第十七條規定

①訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的内容。

②對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的内容以書面或者口頭形式向投保人作出明确說明；未作提示或者明确說明的，該條款不産生效力。

楊先生提供的保險合同中自己的簽字

《保險法司法解釋二》第三條

【投保人或者投保人的代理人訂立保險合同時沒有親自簽字或者蓋章，而由保險人或者保險人的代理人代為簽字或者蓋章的，對投保人不生效。但投保人已經交納保險費的，視為其對代簽字或者蓋章行為的追認。保險人或者保險人的代理人代為填寫保險單證後經投保人簽字或者蓋章确認的，代為填寫的内容視為投保人的真實意思表示。但有證據證明保險人或者保險人的代理人存在保險法第一百一十六條、第一百三十一條相關規定情形的除外。】

《保險法司法解釋二》第九條

【保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。保險人因投保人、被保險人違反法定或者約定義務，享有解除合同權利的條款，不屬于保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。】

《保險法司法解釋二》第十二條

【通過網絡、電話等方式訂立的保險合同，保險人以網頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款予以提示和明确說明的，人民法院可以認定其履行了提示和明确說明義務。】

《保險法司法解釋二》第十三條

【保險人對其履行了明确說明義務負舉證責任。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明确說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以确認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據證明保險人未履行明确說明義務的除外。】

籠統的免責條款

通過諸多的法律條款，我們可以看到，法律即保護保險公司的合法權益，但是維護投保人的合法權益。明顯的是本案中，保險公司無法拿出其已經向楊先生解釋了“免責條款”的舉證。并且，免責條款也隻是用“遺傳性”三個字代替了所有的可能涉及“遺傳性”的疾病，就格式條款而言，這是不嚴謹的。别的不說，有的病可能是後天形成，也可能是先天或者遺傳性，如果遇到有“遺傳性”三個字就拒賠，這樣的保險條款不僅不嚴謹更加是不科學，也不是不公平的合同條款。畢竟《保險法》第十一條規定了【訂立保險合同，應當協商一緻，遵循公平原則确定各方的權利和義務。】

六、海哥說險

1、本案例中，保險公司如果是一些小錯，實際上拒賠了也就拒賠了，然而保險公司的錯并不小。代簽字也是要看情形的，通過微信端的兩個代簽字，很明顯通過保險公司現有的技術手段，是能夠查詢到簽字的微信名稱。

2、保險法即保護投保人，也保護保險公司。本案例中，太平洋人壽視自己的過錯為無物，肆意妄為的用法律保護自己，不顧誠實信用原則和社會正向風氣的引導。太平洋無法證明自己盡到了法定的告知保險條款和免責條款義務，根據法律規定沒有告知就視為“免責條款無效”，而應該予以賠付。

3、很明顯，本案中太平洋人壽已經屬于惡意拒賠。在這兒，海哥呼籲保險監管部門，以及法律制定的機構，應該出台這種對于惡意拒賠的懲罰性賠付。投保人騙保都有“保險詐騙罪”，而保險公司惡意拒賠也應該有對應的懲罰性賠付，例如保險公司違反了幾條法律就按照幾倍賠付。

4、本案中，保險公司在明知自己已經處于違反相關法律的情況下，依舊拒賠、惜賠、少賠、故意拒賠、拖延賠付，這種情況嚴重影響了我國保險行業的健康發展。刻意将理賠引向到司法訴訟階段，增加投保人的理賠難度和理賠成本。

我是海哥說險，關注我吧。

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