作者：葉景旺 田躍 王李 葉勇 張勇 李凡 劉寶華 童衛東

文章來源：中華胃腸外科雜志,2017,20(8)

腹腔鏡下全直腸系膜切除手術（laparoscopic TME，LaTME）的應用得到廣泛認可。2010年，經肛門全直腸系膜切除（transanal TME，taTME）被提出後，逐漸成為直腸癌微創手術的新熱點。由于其操作技術難度高、對操作平台及硬件的要求以及術後遠期療效尚無法肯定等原因，目前僅少數單位開始臨床研究。開展taTME的主要難點是經肛門操作的狹小角度及有限的空間，一定程度上制約了該技術的推廣。

達芬奇機器人系統在直腸癌手術中取得了良好效果。利用機器人操作靈活的特點可能對taTME手術的順利完成提供便利。然而，檢索文獻發現，機器人經肛門進行全直腸系膜切除手術（robotic transanal total mesorectal excision，R-taTME）報道極少。

這可能與目前采用的Da Vinci機器人系統的機械臂安置要求的局限、需要多次對接（Docking）以及本身taTME技術難度有關。2017年5月31日，我們成功完成1例達芬奇機器人輔助taTME、乙狀結腸肛管吻合、回腸保護性造口手術，手術過程及術後效果滿意。現結合文獻進行總結報道。

臨床資料

患者基本資料

男性，63歲，體質指數19.1 kg/m²。患者入院前2月因"糞便帶血1月"就診，經結腸鏡檢查，發現距離肛緣4 cm見4 cm×4 cm×3 cm菜花狀包塊，病理提示直腸中分化腺癌。經盆腔MRI、胸腹部CT檢查，腫瘤分期為cT₃cN₂M₀。予以mfolfox6 貝伐單抗化療方案治療3周期，停止化療6周後再次經盆腔MRI等檢查，腫瘤分期降為ycT₂N₀M₀。在患者簽署手術知情同意書、願意接受機器人經肛門手術方式後施行機器人輔助taTME、乙狀結腸肛管吻合并回腸保護性造口術。

手術方法

1.Trocar布局及機器人位置：

改良截石位。手術開始取低平截石位并頭低腳高15°，經肛門擴張器直視下距離腫瘤遠端約1 cm用2-0 Prolene縫線荷包縫合，閉合腸腔，隔斷腫瘤，碘伏沖洗。在荷包遠端約1 cm近齒狀線處環形全層切開直腸，置入自制肛門微創手術裝置，見圖1。完成第1次對接：機器人系統置于患者腹部左側，軸線與患者正中線平行，見圖2。鏡頭孔C，12 mm口徑，置于肛門縱軸下方約15 cm；1、2号臂R1、R2：均8 mm口徑，分别置于鏡頭孔C兩側，各戳卡口間距離6~ 8 cm。見圖1。

圖1 自制單孔腔鏡裝置及機器人戳卡連接位置1a.自制單孔腔鏡裝置；1b.機器人器械臂與戳卡連接位置

圖2 機器人主機及機械臂與患者位置關系

完成經肛門直腸系膜分離進入腹腔後，行第2次對接：

（1）鏡頭孔C：12 mm口徑，臍右上方3~4 cm處；

（2）機械臂操作孔R1：8 mm口徑，位于右麥氏點；

（3）機械臂操作孔R2：8 mm口徑，左腋前線臍上2 cm；

（4）輔助孔A：12 mm口徑，右腋前線臍上2 cm處；

（5）機械臂系統在臍與鏡頭孔C延長線的左下肢旁。

2.手術步驟：

完成第一次對接後，建立氣腔壓力10~ 12 mmHg，在鏡頭臂視野引導下将1号臂的電凝鈎和2号臂的馬裡蘭雙極抓鉗送入肛門，沿直腸髒壁兩層筋膜之間的"神聖平面"（holy plane）"由下向上"分離直腸後方達第3骶椎附近。自前方切斷直腸縱行肌層進入直腸與前列腺之間的間隙，在鄧氏筋膜後方遊離直腸前壁達腹膜反折附近，見圖3。然後分離兩側，注意避免損傷髂内血管分支及自主神經。打開腹膜反折後，進入腹腔，經肛分離結束。撤除器械，行第2次對接。

圖3 經肛門自下向上遊離直腸3a.直腸後間隙；3b.直腸（↑）前列腺間隙；3c.分離鄧氏筋膜與直腸固有筋膜（↑）；3d.切開盆底腹膜（↑）

使用機器人鏡頭進行腹腔探查，腹腔内無組織粘連，無腹水及異常病變，充分顯露手術部位。在骶骨岬附近打開後腹膜進入Toldt間隙，拓展平面，分離至腸系膜下血管根部，保留腸系膜下叢及腹下神經叢，清掃血管根部脂肪組織及淋巴結，裸化血管後生物夾夾閉離斷腸系膜下血管。

繼續向盆腔方向遊離直腸并與盆腔分離空間會師完成遊離。裁剪乙狀結腸系膜，經肛門拖出标本，在體外切斷并移除标本；手工行乙狀結腸肛管端-端吻合。經肛門檢查吻合口并直視下加固。擴大右下腹壁1号臂切口約2.5 cm，牽出回腸末端，行回腸腹壁袢氏造口。

結果

手術過程順利，無中轉，腹部除穿刺鞘孔外無輔助切口，自肛門取出标本，無輸血。手術時間總計250 min，術中兩次對接時間20 min，機器人下全直腸系膜解剖時間165 min，術中出血量約100 ml。無周圍髒器損傷等術中并發症。病理結果示：直腸潰瘍型中分化腺癌，癌組織侵及淺肌層；切除直腸系膜完整，環周切緣及遠、近腸段切緣均未見癌組織；腸周淋巴結（0/15）未見癌組織。

術後常規給予禁食、補液和營養支持治療。術後第1天回腸造口排氣、排糞。第2天進清流質飲食并下床活動；術後第7天出院。随訪至截稿時，無腹腔内出血、吻合口瘘、盆腔感染、腸梗阻、肺部感染等并發症出現。

讨論

随着全直腸系膜切除術概念的提出，腔鏡微創技術在直腸癌外科治療上的發展已經進入全新的精準時代，LaTME的應用已經得到多數學者的認同。在保證腫瘤根治原則的前提下，随着腹部微創腔鏡技術的不斷發展，人們逐漸挑戰極限，從減少腹部切口、到單孔腔鏡技術甚至于經自然腔道内鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）。

1984年，經肛門内鏡顯微手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）被報道開始應用于部分直腸腺瘤及直腸原位癌的治療。2010年，經腹切除經肛門拖出吻合術式（transabdominal and transanal，TATA）也成功在直腸癌手術治療中實施。2013年，中國Zhang等利用經肛門微創手術（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）平台成功實施了全球首例直腸癌完全經肛門TME手術。此後，多國外科醫生繼續對taTME手術開展了臨床探索後，初步認為taTME安全可行。

近年來，達芬奇機器人在結直腸外科得到了快速推廣，而機器人具備的裸眼3D高清放大的視野以及機械臂具有的540°的操作範圍，更加符合人體工程力學，适合在狹小空間内的操作。但機器人在taTME手術中的應用鮮見報道。

我們在前期taTME手術經驗及機器人手術經驗基礎上，首先嘗試了機器人輔助經肛直腸癌全系膜切除手術，并取得成功。本例患者新輔助治療後的直腸癌分期符合以往經肛門手術的入選标準。為其選擇的這一個體化的手術方式，過程順利，出血量少，盡管手術總體時間偏長（250 min），但去除兩次對接的20 min後為230 min，與以往的taTME手術時間對比，時間并未增加。本例病例術中出血量并不多，術後恢複較快，短期無手術相關并發症發生。

LaTME技術經過20多年的不斷完善發展，對于直腸癌手術已經取得良好效果；但是對于肥胖或盆腔狹小的低位直腸癌手術仍然受到限制。taTME手術似乎解決了這一難題，自下而上的解剖方式，在克服"困難骨盆"和降低獲得遠端直腸安全切緣方面具有優勢。由于技術平台、操作器械、手術經驗等方面的限制，R-taTME手術似乎更加困難。

我們經過初步嘗試，充分發揮達芬奇機器系統的鏡像優勢及靈活的操作臂，從中取得了良好的效果。Da Vinci機器人操作系統并非完全智能獨立操作手術，就腹部外科手術治療方式而言，隻是手術醫生的一項全新操作工具，機器人手術系統被認為能克服傳統腹腔鏡手術中二維平面成像、操作器械靈活性差和術者手臂不自主性顫抖等不足。在經肛門手術中優勢發揮更加明顯。

我們通過對本例患者施行機器人輔助經肛全直腸系膜切除、乙狀結腸肛管吻合、回腸保護性造口手術，體會到使用機器人進行經肛全直腸系膜切除手術除了衆所周知高清三維立體視野、自動濾除術者動作中的不自主顫動以及減輕術者生理疲勞等以外，對于taTME，機器人器械臂所持專用器械具有獨特的可轉腕結構，更有利于盆腔狹小空間的解剖遊離，更好地保護盆腔自主神經功能；同時，機器人的雙極抓鉗及電凝鈎或超聲刀的聯合應用，可以使術中止血操作更加容易，減低了經肛門腔鏡手術的操作難度。

需要注意的是，機器人操作下的經肛門腔鏡裝置平台，跨越肛管部分的裝置應為彈力膜性結構，使伸入肛門内的操作器械最大限度發揮活動空間，以減小"筷子效應"帶來的限制。術中需要多次調整機械臂戳卡的位置避免操作臂間的碰撞，使得機械臂在狹小空間内最大限度地靈活操作。

但是由于直腸的走形，手術隧道受到肛門括約肌、前列腺和骶骨的角度限制，目前尚無法在一次對接下完成機器人經肛門操作的腸系膜下血管根部淋巴結清掃以及結直腸系膜的裁剪。期望未來Da Vinci以及其他機器人系統更加小巧、靈活及精準感知觸控的機械手臂可以解決目前的這些不足。

綜上所述，達芬奇機器人手術系統行經肛全直腸系膜切除手術安全可行，對于直腸癌遠期總體治療效果及肛門功能恢複仍在持續随訪中。

參考文獻

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!