老張（化名）今年60多，體型肥胖，高血壓病史5年，但血壓控制得還不錯，1年半前，老張開始出現呼吸困難，初為體力活動後或情緒激動後出現、休息後緩解，逐漸進展至夜間陣發性呼吸困難。誰才是呼吸困難的罪魁禍首，請讓心内科醫生王乂為您道來。

作者：王玉偉 濰坊市益都中心醫院

本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。

1第一次呼吸困難

1年半以前，老張因為就診認識了王乂，這次就診經過并不開心。

老張看着醫生的名字，很簡單，但他并不知道該怎麼念。

醫生開具的檢查，結果複雜、知道怎麼念，他卻不知道該怎麼辦：

心電圖發現頻發室性期前收縮（下文簡稱“室早”），心髒彩超發現左心大、EF值減低、二尖瓣後瓣脫垂并大量反流。

王乂說：“您這是心髒瓣膜病，應該藥物治療改善心功能，盡快進行瓣膜置換手術。”

王乂說了一大堆建議，内容從飲食到活動，還把他吃了多年的降壓藥換成了名字長到記不住的“沙庫巴曲缬沙坦”，最核心的内容老張聽明白了，得做手術。

從導管微創做手術，很貴、醫保不報銷。

常規外科手術，價格相對便宜，還能報銷，但是得先開胸、後開心，這就讓他不開心。

老張一臉憂愁，半天後才說：“我回家再想想。”

老張這一想可就是一年，直到半年前，才下定決心做外科手術。

術前查冠脈造影除發現回旋支中段40%-50%狹窄外，無其他病變。最終老張接受了機械二尖瓣置換手術，術後服用“華法林”治療，老張的呼吸困難症狀明顯好轉，看來，這一次呼吸困難的元兇就是二尖瓣脫垂。

但是，開胸手術後的老張沒能進行專業的康複運動指導，而是一味的“養身體”，活動量一直很小，營養補充卻不少，以至于原本魁梧的身體更加肥碩，一米八的個子堆疊起130公斤的體重，BMI達到40kg/m2，又一次呼吸困難就要襲來。

2第二次呼吸困難

最近3天，老張又出現呼吸困難了，卧位明顯，端坐位症狀可以緩解，吸氧雖然能夠緩解症狀，但卻治愈不了擔心，于是老張再次入院，又是王乂接診。

王乂看着老張愈發肥碩的身材，問道：“你睡覺打呼噜嗎？”

老張說：“一直都打呼噜，但是聲音不大。我1個月前‘陽了’，會不會是後遺症，會不會是大白肺啊？”

王乂：“不能凡事賴新冠，一切還得查查看。”

檢查結果如下：

BNP，133.8pg/ml（參考範圍0-100pg/ml），INR 2.16，心标三項、D-二聚體、血常規、CRP、生化未見明顯異常。

入院心電圖：窦性心律，室性期前收縮二聯律。（圖1）

心髒 胸腔超聲：EF 40%，二尖瓣置換術後，三尖瓣反流（少量），主動脈瓣反流（少量），左室充盈異常，心功能減低（輕-中度）；雙側胸腔未見明顯液性暗區。

胸部CT：心髒瓣膜術後改變，雙肺多發結節，建議随診複查。（圖2）

圖1. 入院心電圖

圖2. 入院胸部CT

王乂想，老張心髒瓣膜病已完成手術治療，雖然EF值偏低，但BNP不高， “二尖瓣脫垂”并不是呼吸困難的主要原因，難道是“室早二聯律”引起的症狀？

很多人覺得“室早要盡快藥物治療”，但《2020室性心律失常中國專家共識》卻不這麼認為：若無結構性心髒病，不宜過于積極治療室早，而應該注重于對患者的健康教育與安撫；若室早合并結構性心髒病，更應側重于結構性心髒病的治療；若懷疑室早誘導性心肌病，應積極治療室早。

說到室早的藥物治療，《共識》的意見也值得學習：對于無結構性心髒病患者，若健康教育後症狀不能有效控制，可考慮使用β受體阻滞劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滞劑，但療效有限，甚至與安慰劑相比并無差異。Ⅲ類抗心律失常藥物可能比β受體阻滞劑和鈣通道阻滞劑更有效，但可能會增加合并嚴重結構性心髒病患者的病死率。有荟萃分析顯示，參松養心膠囊聯合常規抗心律失常藥物可以更為有效地減少室早發作，可一定程度上也可以改善心衰患者的心功能。

在反複權衡後，王乂選擇了“胺碘酮 參松養心膠囊”的組合拳，效果确實不錯，第一天患者還是室早二聯律，第二天就成為了室早三聯律（圖3），第四天室早顯著減少（圖4），心電監護上就可以看到滿屏的窦性心律。

盡管室早得到良好控制，老張呼吸困難症狀卻并沒有絲毫緩解，看來室早并不是呼吸困難的原因。

圖3. 第二日心電圖

圖4. 第四日心電圖

3嫌疑人X？

正在王乂思索之時，同病室的另一位患者悄悄找到王乂，有些難為情的說：“王大夫，我知道你們床位比較緊張，您能不能幫忙給我換個房間啊，老張人不錯，就是打呼噜太吓人了，聲音雖然不大，但是喘氣斷斷續續的，吓得我整晚上睡不着。”

而這句話也點醒了王乂，他在心中“哎呀”了一聲，興奮地向這位提供重要情報的患者說：“雖然我難以幫你調換房間，但是老張今晚不用跟你睡同一個房間，而且他就快要出院了！”

當晚，老張被安排住進了“睡眠呼吸監測室”。經監測發現，總睡眠時長10:05:30，呼吸事件指數（AHI）16.7，呼吸暫停指數13.1，低通氣指數3.7，最低血氧87%，氧減總時長014:44:13。監測結論：符合中度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，輕度夜間睡眠低氧血症，建議耳鼻喉手術治療。

老張一聽要做咽喉部手術，面色立即緊張起來，連忙擺手表示不願意“挨刀”。這樣，家用呼吸機就成為了他的首選治療方案。

老張聽到“家用呼吸機”的名字時，表情更加凝重了。他把家屬支開，偷偷問王乂：“大夫，我想明白了，這兩年我一直在‘死裡逃生’，每多活一天就是上天的恩賜。你不用瞞着我，我是不是‘大白肺’了，是不是後遺症？”

這一番詢問讓王乂哭笑不得，連忙解釋這就是一種改善睡眠過程中打鼾的小型儀器，清醒時并不需要佩戴，老張終于将信将疑的接受了。

經過家用呼吸機的治療，老張的睡眠呼吸暫停得到良好的改善，呼吸困難也糾正了。

這下老張終于開心了，排除了肺炎後遺症，确保了心功能，糾正了室早，又一次找到了呼吸困難的原因。現在，老張也開始控制飲食、進行心髒康複訓練，力求控制體重，恢複到正常生活。

參考文獻：中華醫學會心電生理和起搏分會, 中國醫師協會心律學專業委員會. 2020室性心律失常中國專家共識(2016共識升級版)[J]. 中華心律失常學雜志, 2020, 24(03): 188-258.

,

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!

查看全部