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12月22-24日上海市抗癌協會血液腫瘤專業委員會暨全國CACA淋巴細胞腫瘤學組會議期間，【腫瘤資訊】對上海市長海醫院的王健民教授進行專訪，請王教授介紹再生障礙性貧血治療方案及骨髓移植相關的臨床問題。

王健民主任醫師、教授、博士研究生導師

上海長海醫院血液内科教授、主任醫師

中國人民解放軍血液病研究所所長

中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會副主任委員

中國臨床腫瘤學會（CSCO)常務理事

中國病理生理學會實驗血液學分會常委

再生障礙性貧血的治療方案

王健民教授：再生障礙性貧血是一種骨髓造血功能衰竭引起的疾病，患者血液中紅細胞、中性粒細胞和血小闆減少，引起貧血、感染和出血。再生障礙性貧血可分為重型和非重型，重症再障往往來勢迅猛，患者的紅細胞、白細胞、血小闆在短時間内會降到非常低，中性粒細胞的大幅降低（幾近消失）導緻患者抵抗感染的能力非常差，因此這些患者很容易發生重度感染，且難以糾正。再障雖然不是腫瘤性疾病，但重型再障的風險程度很高。此外，血小闆嚴重減少緻使患者極易發生出血，特别是重要髒器的出血，是導緻患者死亡的重要原因。對于這類患者，除了一般的支持治療之外，長期以來主要有兩種治療策略，一種是用免疫抑制劑，如環孢素、ATG（抗胸腺細胞球蛋白）、ALG（抗人淋巴細胞球蛋白）；另一種是異基因造血幹細胞移植。非重型再障患者通常發病較慢，一般情況下以免疫抑制劑結合對症支持治療為，并不需要做造血幹細胞移植，隻有發展到長期依賴輸血、生活質量較差時，經全面評估适合的患者可以選擇通過移植來治療。

使用免疫抑制治療可使相當一部分患者獲得非常好的療效，但免疫抑制劑治療起效慢，通常需觀察3到6個月才能确定治療是否有效，而在這兩到三個月時間内，患者基本上處于免疫缺陷的狀态，而且血小闆很低，患者可能會發生相應的臨床症狀。除了起效慢外，免疫抑制治療還有一個缺陷，即有一部分患者在治療緩解以後的一段時間内會複發，回到全血細胞減少的狀态，或者由于長期免疫抑制狀态，導緻患者的生活質量不佳。

造血幹細胞移植本質上也是免疫抑制治療，隻不過是在免疫抑制治療之後又使用其他人的骨髓和幹細胞來支持其造血（比如說使用同胞的HAL全相合供體細胞），使患者的造血功能和免疫功能得以在短時間内恢複。一般情況下，造血幹細胞移植後15天左右患者的造血功能就可以恢複，觀察一段時間即可出院，大多數情況下一個月之内即可完成，見效快、複發率低是幹細胞移植的優點。但移植也有相應的問題：一方面是移植相關的死亡，患者要接受大劑量的化療預處理，有一部分患者會因為不能耐受預處理産生移植相關死亡；另一方面是排異反應，免疫排異反應是雙向的，一種是發生移植物抗宿主病，另外一種是排斥反應，即供體細胞的丢失。

臨床上對重型再障患者是首選免疫抑制治療還是造血幹細胞移植兩種方案一直存有争議。目前，國内外的指南大多認為較年輕的患者（最初是20歲以下，後來改為40歲以下）可以首選造血幹細胞移植，因為耐受性比較好；現在我們知道，随着技術的進步，造血幹細胞移植過去所出現的配型問題、預處理問題，以及移植後對症支持治療的問題都得以改善，療效也有明顯提高。近些年的報道顯示，移植患者可達到90%左右的長期生存率。

造血幹細胞移植的供體選擇及患者年齡問題

王健民教授：關于造血幹細胞移植的供體選擇，在國外第一要求全相合的，第二要用骨髓，這樣發生移植物抗宿主病的風險較少，患者生存質量較好。中國近幾十年獨生子女家庭較多，很難找到全相合的同胞供體，因而我們國家同胞相合的移植做得較少。除了同胞相合外，還有非血緣的全相合供體，即社會上骨髓庫内志願者供體。近年來，我國在單倍型相合移植技術上取得了很大的進步，即父母親和子女之間可相互作為移植供體，也就是HLA半相合的移植。國内幾個大的中心報道了比較多的單倍型移植的結果，也可達80%-90%的長期生存，給這些患者提供了更多的選擇機會。

關于移植的年齡問題，過往認為20歲以下或者40歲以下做幹細胞移植比較合适。近些年有研究表明，40歲以上的患者也并非不能進行移植，需要全面評估患者的狀态。随着移植技術的進步，40歲以上、評估合适的患者，移植的療效也可令人滿意。然而，無論是選擇免疫抑制治療還是移植治療，年齡較大、狀況較差的患者，總體上療效都會差一點，這是由患者本身的基礎情況所決定的。

再生障礙性貧血的移植預處理：加用氟達拉濱改善排斥反應

王健民教授：最早的時候，國際上推薦的預處理方案主要是環磷酰胺加ATG，這個方案的遠期并發症及化療預處理帶來的并發症較少，因為它其實就是免疫抑制治療，并不完全抑制患者的造血功能，是相對安全的預處理方案。但是後來在移植過程中發現一部分患者移植物排斥率較高，把輸進去的細胞又排掉，盡管可以通過二次移植恢複患者的造血，但增加了移植風險。我們中心近年來在環磷酰胺和免疫抑制劑的基礎上加用氟達拉濱，比較兩組患者發現，氟達拉濱能夠明顯改善患者的植入情況，排斥反應明顯減少，且未發生新的并發症。如果不加氟達拉濱，排斥反應率為20%左右，非血緣的移植則更高；加用氟達拉濱對非血緣移植的改善明顯，全組共76個患者，長期總生存達94%（4名患者由于各種原因死亡）。當然技術層面還需要持續改進。

是否選擇移植，還需具體問題具體分析

王健民教授：關于是否選擇移植治療，在臨床實踐中我們往往要針對具體的病例，具體問題具體分析。部分再障患者來就醫時往往伴有嚴重的感染、血細胞水平較低，用各種抗感染的藥物都很難糾正。例如，我們曾經有一例年輕女性的患者，入院時感染嚴重，多種抗生素均無效，分析情況後，我們迅速作出了移植的臨床決策，馬上實施配型及骨髓移植，移植後10-12天，患者的造血功能恢複、白細胞水平上升，體溫也随之下降。一般認為感染是移植禁忌症，但在這種特殊情況下，隻有通過造血幹細胞移植來恢複患者的造血及免疫功能，才能夠控制感染。因而具體到臨床實踐中，應當針對患者的具體情況做适當的治療決策。在我們的臨床研究中，這種情況至少有三例，移植後患者的感染均得到很好的控制。

關于再生障礙性貧血治療策略争議的看法

王健民教授：再生障礙性貧血的治療是在不斷進步的，除了免疫抑制治療外，新的細胞因子等療法也在發展之中，治療的選擇仍然在不斷增多。關于治療策略的選擇以及年紀較大（比如40歲以上）患者是否可以把移植作為首選，在學術圈裡仍然會有不同看法，但我覺得這個問題并不重要。重要的是大家持續積累資料、具體分析，不斷改進我們的治療方案和治療技術。

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