該患者為37歲青年女性，因「活動後憋喘3月，加重1.5月，停經8周」于2021年8月2日入我院産科。患者入院前3月出現上2層樓後出現咳嗽、輕度憋喘，1.5月前憋喘明顯加重，平地走50米、下蹲起立後即感明顯憋喘。無發熱、胸痛、咯血、暈厥等。8月前停經，末次月經時間2021.6.1。

7月4日就診于當地醫院，血常規多次結果均示血小闆下降，最低至11*109/L。婦科超聲示：早孕、活胎。HCG 1540IU/L，心髒超聲：肺動脈收縮壓79mmHg，重度肺動脈高壓，LVEF 0.54，房間隔缺損？給予安立生坦、西地那非降低肺動脈壓，強心、利尿、糖皮質激素、輸血小闆等治療，血小闆升至36*109/L，症狀改善不明顯，建議轉至上級醫院繼續治療。8月2日我院婦科門診超聲結果示：早孕（胚胎停育）。

既往史：2014年，妊娠10周左右，因嘔吐、暈厥、抽搐在我院行MRI檢查，發現顱内靜脈窦血栓形成，給予低分子肝素序貫利伐沙班聯合阿司匹林治療，半年後停藥。

婚育史：适齡結婚。第1次妊娠：2008年（13年前），順産，孩子健康。第2次妊娠：2010年，妊5周左右，因無計劃，人工流産。第3次妊娠：妊10周左右，因同時合并顱内靜脈窦血栓形成，人工流産。第4次妊娠：2015年，妊4周左右，因無計劃，人工流産。第5次妊娠：2019年，妊8周左右，胚胎停育，流産。第6次妊娠：2021年4月，妊8周左右，胚胎停育，流産。第7次妊娠：末次月經時間：2021年6月1日，妊8周，胚胎停育。

體格檢查：T 36.7℃，P 96次/分，R19次/分，Bp 124/72mmHg，體重64Kg，身高167cm。神志清，精神可，發育正常，營養中等，查體合作。全身皮膚粘膜無出血點或黃染。淺表淋巴結未觸及腫大，結膜無充血水腫。口唇無發绀。雙肺呼吸音粗，未聞及幹濕性啰音。心率96次/分，律齊，心音P2>A2，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。無陰道流血。雙下肢未見靜脈曲張，無水腫。

輔助檢查：尿常規：白細胞（ -），酮體（ -），隐血（ ） 。抗心磷脂抗體：陰性。骨髓細胞學：1. 粒系各階段細胞比例、形态大緻正常 2.紅系各階段細胞比例形态大緻正常。成熟紅細胞無明顯形态異常。3.淋巴細胞比例形态大緻正常。4.全片巨核細胞共見23個，其中幼稚巨核細胞3個、顆粒巨核細胞18個、産闆巨核細胞1個、裸核1個。血小闆少見。結合臨床符合血小闆減少性紫癜。骨髓活檢：骨髓增生較活躍（約80%），粒紅比例大緻正常，粒系各階段細胞可見，以中幼及以下階段細胞為主，紅系各階段細胞可見，以中晚幼紅細胞為主，巨核細胞不少，分葉核為主。心髒超聲：重度肺動脈高壓: 肺動脈收縮壓79mmHg，LVEF 0.54,房間隔缺損？2021.7.26 ：血常規：PLT 36*109/L，WBC 25.49*109/L。2021.8.2（我院門診）婦科超聲：探及胚芽，未探及胎心搏動，宮腔内另探及範圍約3.7*1.5cm液性暗區，透聲差。

總結病例特點

青年女性，早孕，胚胎停育。既往反複胎停史，有顱内靜脈窦血栓形成史。亞急性起病，活動後憋喘，進行性加重。輔助檢查提示重度肺動脈高壓、BNP升高、血小闆降低。肺動脈高壓治療藥物效果不佳。

初步診斷

1、稽留流産；2、重度肺動脈高壓；3、重度血小闆減少

先心病相關肺動脈高壓：房間隔缺損可導緻肺動脈高壓，該例患者院外檢查可疑房間隔缺損，需複查心髒彩超進一步明确，必要時右心導管檢查。

肺栓塞：該患者有憋喘，活動後加重症狀。既往有顱内靜脈窦血栓形成病史，Wells評分2分提示PTE高度可能；此外，患者妊娠狀态，由于孕期激素水平變化，增加PTE可能性,可行肺動脈CTA明确診斷。

結締組織病相關肺動脈高壓：該患者青年女性，反複流産、血小闆減低，抗磷脂抗體綜合征不能除外，雖然外院檢查抗磷脂抗體為陰性，有必要進一步檢查以排除診斷。

血液科秦平教授分析妊娠合并血小闆減少的鑒别診斷：

妊娠期相關的血小闆減少，多發在妊中晚期，且很少降低至50*109/L以下，妊娠終止後恢複正常，下次妊娠還會再次出現，但該患者早孕即出現，且既往多次妊娠均未出現，不符合。妊娠脂肪肝可緻血小闆減少，但多伴有肝功能異常，該患者不符合。原發性血小闆減少症（ITP）可緻血小闆減少，但患者無自身免疫性疾病病史，血小闆減少僅此次妊娠發生，不符合，還需進一步排除抗磷脂綜合征、SLE等因素導緻的繼發性免疫性血小闆減少。血栓性血小闆減少性紫癜（TTP）亦可緻血小闆減少，該病外周血可見破碎紅細胞，該患者可行外周血塗片進一步确定。

入院後完善相關檢查：血常規白細胞高21.04*109/L，HGB 108g/L，血小闆29*109/。凝血系列: APTT-s 22.8s，APTT-r 0.78,Fib 1.40g/L,TT-s 17.5s。CTnI 36.6ng/ml (<17.5ng/ml)。其餘結果，如肝腎功、BNP、抗核抗體譜、抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物均陰性。血氣分析（吸氧4L/分）：pH 7.46，PCO229mmHg，PO2 76mmHg，HCO3- 22.9mmol/L。雙下肢動靜脈彩超示：右小腿肌間靜脈血栓形成。肺動脈CTA：雙肺動脈主幹及其主要分支多發充盈缺損，符合肺動脈栓塞，肺動脈高壓。心髒超聲：肺動脈高壓（中度）（肺動脈收縮壓50mmHg)。未見房間隔缺損。

根據患者目前的檢查結果，患者診斷為肺栓塞。

呼吸與危重症醫學科薛玉文教授：

肺栓塞的診治環節是疑診、确診、求因、危險分層。（1）疑診：妊娠婦女是肺栓塞的好發人群，且該患者既往發生過顱内靜脈窦血栓，因此，當患者出現呼吸困難的時候，應該疑診肺栓塞。（2）确診：對于妊娠婦女，不宜行CTA檢查，當臨床上疑診肺栓塞的時候，可以行心電圖、心髒超聲、下肢靜脈超聲，如果存在下肢深靜脈血栓形成，即可啟動抗凝，如果沒有下肢深靜脈血栓形成，但仍然高度懷疑肺栓塞，可以行通氣/灌注掃描确診，雖然指南上提出妊娠婦女可以通過核磁共振血管造影診斷肺栓塞，但對<3個月的胎兒，因是神經系統發育階段，故不建議早期妊娠婦女行MRPA檢查。（3）求因：該患者發生肺栓塞的原因是多方面的，除了妊娠激素水平的變化，更重要的原因是抗磷脂綜合征。（4）危險分層：在病情危險分層上，該患者應該評為中危，分層的目的是為了治療，用以決定是溶栓還是抗凝，高危的患者判斷依據是血壓下降和血液動力學不穩定，臨床上有的學員把暈厥的病人也判為高危是不正确的。

肺栓塞一旦診斷，評估危險程度分層為中危，應盡早抗凝，但患者的血小闆低至29*109/L，抗凝治療為相對禁忌，下一步是取栓，還是抗凝？

思考：抗凝藥物應選擇以下哪一種？

1、普通肝素；2、低分子肝素；3、磺達肝癸鈉；4、華法林；5、口服抗凝藥：達比加群酯、利伐沙班

血管外科姜劍軍教授分析是否需取栓：

取栓術兩種，開放手術、介入取栓。前者需體外循環，創傷大，臨床常介入取栓、碎栓等。急性大面積肺栓塞合并血流動力學變化，可急性血栓抽吸加溶栓，同時應用導絲打碎，球囊擠碎血栓等，減輕患者的症狀。急性非大面積肺栓塞，溶栓後效果不好者可考慮取栓。大面積肺栓塞本身死亡率高，外科取栓可能在術中出現死亡。該患者為中危，沒有達到取栓的标準。

産科羅霞教授分析流産手術時機：

根據孕期狀态胎停育分為如下過程：早孕為胚胎停育，14-20周為胎死宮内，20周後為死胎，此階段随着時間延長孕婦可能出現凝血功能異常，需盡快處理。孕10周内，胎盤還沒有生成，胚胎停育稽留宮内對凝血功能影響小，該患者孕8周，因此人流為擇期手術，需要參考内科醫生意見考慮時機和必要性。

薛玉文教授：

充分抗凝2-3周後栓子可能融開，或者貼壁，脫落風險大大降低，是人流的最佳時機。

2021年8月5日，入院第3天，患者血小闆下降至9*109/L，無法進行人工流産。查抗β2-糖蛋白1抗體IgG升高，抗膜聯蛋白A5抗體、人抗膜聯蛋白A2、人波形蛋白抗體均升高，外周血紅細胞中心淺染，無破碎的紅細胞。結合患者病史等，患者診斷為抗磷脂綜合征。轉入風濕科繼續治療。

風濕科舒強教授對該患者的分析：

患者多次妊娠終止，血小闆降低，肺栓塞，下肢血栓，非标抗體陽性，診斷為抗磷脂綜合征。稽留流産狀态，存在流産後大出血的潛在風險。該患者雖未達診斷「災難磷脂」标準，但存在死胎、血栓、血小闆急劇減少 3個方面問題，病情危重。除針對原發病治療外還需積極創造條件盡早行人工流産。該患者可以排除TTP，不能輸血小闆，血漿置換是可選的治療方式。但該患者隻有血小闆下降，無貧血及出血，指征不強烈，暫不進行。積極給予免疫抑制劑、丙球封閉抗體、激素沖擊治療、抗凝等其他治療措施。

患者的診斷修訂如下

1、抗磷脂綜合征 繼發性血小闆減少；2、肺動脈栓塞（中危）；3、肺動脈高壓；4、下肢深靜脈血栓形成；5、缺鐵性貧血；6、胎停育（早孕）

思考：那麼，針對目前的診斷，患者的抗凝藥物選擇哪一種呢？

1、低分子肝素；2、華法林；3、利伐沙班；4、磺達肝癸鈉

姜園園教授分析肺栓塞合并血小闆減少的抗凝藥物選擇：

抗凝藥物各有不同的機制。肺栓塞抗凝治療前應進行出血風險的評估，血小闆減少是抗凝出血的高危因素，所以抗凝藥物的選擇更需謹慎。該患者的血小闆減少基本排除HIT、TTP，考慮為原發病抗磷脂綜合征導緻。有血栓血小闆<5x109／L禁止抗凝，血小闆<100x109／L者謹慎抗凝。抗磷脂綜合征有血栓患者首選多靶點的非選擇性抗凝劑華法林，但血小闆<100*109／L者不可應用華法林，因此該患者不适合。利伐沙班不建議應用于三重aPL陽性的抗磷脂綜合征患者，既往小樣本量的随機臨床研究探索了利伐沙班在既往血栓形成的APS患者中的療效，但均未顯示利伐沙班在抗磷脂綜合征患者中預防VTE複發的療效非劣于華法令，因此該患者不選擇利伐沙班。與低分子肝素相比，磺達肝癸鈉抑制血小闆的作用弱，可以作為首選藥物。

根據患者當時血小闆的水平，暫時不予以抗凝治療，采取綜合措施盡快升血小闆，為抗凝和人流創造條件。先後給予人丙種球蛋白、激素沖擊、美羅華、輸血小闆等，患者血小闆升至27*109/L後，先後給予低劑量磺達肝癸鈉、依諾肝素抗凝。此後血小闆逐漸升高，8月13日出現陰道流血，18日進行了超聲引導下清宮術。此後應用低分子肝素抗凝治療。

經過治療後，患者憋喘症狀明顯好轉，清宮術後未再有陰道流血，無皮膚粘膜出血等，血小闆升至64*109/L，肺動脈收縮壓50mmHg。準予出院，出院後激素口服潑尼松、西地那非、羟氯喹，皮下注射依諾肝素40mg qd。

2021年9月5日，到我科住院複查，入院時患者憋喘較前明顯減輕，查體T:36.7℃，P:21次/min，R:84次/分，BP:111/70mmHg，全身皮膚無出血點及瘀斑。口唇無發绀。雙肺呼吸音清，未聞及幹濕啰音。心率84次/分，律齊，心音P2>A2，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血小闆25*109/L，抗β2-糖蛋白1抗體IgG較前下降，仍高于正常值。凝血系列：APTT-s稍低，D_Di稍高。甲狀腺功能FT3下降。肝功、腎功、狼瘡抗凝物、類風濕系列、抗核抗體譜、ANCA等未見異常。心髒超聲：中度肺動脈高壓，收縮壓64mmHg，雙下肢血管超聲示雙小腿靜脈血栓。肺動脈CTA示雙肺動脈充盈缺損較8月4日無明顯減少。

心内科紀求尚教授分析肺動脈高壓的靶向藥物治療：

肺動脈高壓的靶向藥物治療确切有适應症的有：特發性、遺傳性，藥物毒素性，風濕疾病等肺動脈高壓。此外，先心病相關、門脈高壓相關、血吸蟲感染相關和HIV相關的肺動脈高壓等亦均可應用靶向藥物。5型磷酸二酯酶抑制劑、内皮素受體拮抗劑、凱那等是常用藥物。兩者聯合或三者聯合。此外還有針對慢性肺血栓栓塞的鳥苷酸環化酶激動劑利奧西呱。急性肺栓塞3個月内沒有應用降肺動脈高壓的适應症。慢性栓塞影響栓塞部位周圍血管供氧，使之發生收縮痙攣和血管重構，可應用降肺動脈壓藥物。

呼吸與危重症醫學科周生餘教授：

該患者從風濕科出院後應用依諾肝素和甲強龍，約2周後收住呼吸科治療PE，雖然沒有明顯的症狀加重，但入院時檢查血小闆、抗β2-糖蛋白抗體1抗體、肺動脈收縮壓、CTPA、雙下肢血管超聲等檢查結果分析，患者治療效果并不理想、甚至有所加重，分析其中原因考慮其一為HIT的可能，HIT為肝素誘導的血小闆減少症，由抗血小闆因子4（PF4）-肝素複合物的自身抗體引起，表現為血小闆減低合并動靜脈血栓形成，該患者已應用低分子肝素2周，考慮HIT不排除，明确該病主要依靠4Ts評分，如果4Ts評分為中等或高概率，結合HIT抗體陽性可以确診，但該患者的4Ts評分為低概率，故HIT的可能性較小。其二應該考慮原發病抗磷脂綜合征（APS）的治療是否力度不夠，除激素和羟氯喹治療，是否還有更好的治療措施，比如血漿置換是否可以采用。

風濕科舒強教授關于血漿置換的必要性分析：

「災難磷脂」時血漿置換、激素沖擊、CD20單抗應用三項措施可以顯著降低風險。該患者的三個髒器受累的指征不太明顯，沒有明顯的出血，不夠診斷「災難磷脂」，且應用激素沖擊、丙球和CD20單抗後病情逐漸減輕。與血液淨化科、血庫、血濾等多個專業探讨，患者血小闆最低9*109/L，隻能用肝素透析，置管後必然導緻股靜脈血腫。在應用了免疫抑制劑後患者CRP、PCT有升高趨勢，合并了感染，如果行血漿置換創口勢必導緻血腫，導緻患者感染加重。充分權衡利弊後，認為血漿置換的過程較兇險，暫不做。收入呼吸科後，肺動脈壓升高，血小闆再度降低，考慮可能是抗磷脂綜合征加重，血漿置換的必要性重新提出讨論。經過重新評估肺動脈壓力，複查肺動脈CTA，凝血功能等，患者沒有再出現新的血栓，且激素沖擊後減量可能會導緻血小闆下降，因此排除了再次肺栓塞的可能，原發病抗磷脂綜合征相對穩定，繼續免疫抑制劑、抗凝等治療再觀察，暫時不做血漿置換。

調整治療方案：免疫抑制劑、降低肺動脈高壓、抗凝，随着血小闆水平的升高，調整抗凝方案，最終應用依諾肝素60mg ih q12h，患者血小闆升至96*109/L，肺動脈壓力逐步下降至34mmHg，複查肺動脈CTA雙肺動脈主幹及分支的栓子明顯減少。

影像科張揚教授肺栓塞的影像學評估：

肺動脈血管成像（Pulmonary angiography，PA）被認為是診斷PE的「金标準」。MSCTPA是診斷肺栓塞的首選影像學檢查方法。DECT及DEPI對肺栓塞所緻的灌注缺損較敏感。MRI受空間分辨率和患者耐受性的限制。肺通氣/灌注(V/Q)顯像是确診APE的重要方法之一。肺動脈栓塞指數(pulmonary artery obstruction index，PAOI) ，包括Mastora栓塞指數和Qanadli指數，後者應用更為廣泛。PAOI通過螺旋CT肺動脈造影，根據動脈内有無栓子、栓子的位置(n)以及肺動脈阻塞程度(d)來對肺動脈栓子進行評分。DECT:雙能量肺分析：栓子解剖學信息（Lung Vessel） 肺灌注缺損功能信息（Lung PBV）一站式檢查。

影像科于德新主任總結影像學在肺栓塞中的價值：

該患者入院後的影像學檢查是急性肺栓塞的經典影像學表現，但症狀在3個月前就已經出現，這二者是矛盾的，該如何解釋？除了關注肺動脈造影外，還應該關注肺血流灌注的影像方式，血管的成像和肺灌注成像兩者結合起來才是完美的。血管成像看是否有充盈缺損，肺灌注看是否有外周血管的細小栓塞，後者表現為血流灌注的缺損，二者相結合對臨床的提示是很有意義的。該患者第一次做CTA患者有急性肺栓塞，但是又解釋不了症狀，遠端可能有細小的小栓塞，但遺憾的是現已無法證實，因此診斷時血管成像和肺灌注成像均應重視，影像學在診斷和療效評估中不可或缺。

呼吸與危重症醫學科李昊教授關于該患者是慢性還是急性肺栓塞的分析：

目前一般認為慢性肺栓塞是由急性肺栓塞發展而來，50-75%的慢性肺栓塞有急性過程。某些急性肺栓塞患者的栓子無法完全溶解，并發生機化，最終成為慢性肺栓塞。機械性阻塞和肺血管重塑兩種機制參與其中。急性肺栓塞發生後，2年内慢性肺栓塞發生率大約在0.1%-10%之間。但是慢性肺栓塞是否一定是由急性肺栓塞演變而來尚未得到完全證實。大約一半的慢性肺栓塞患者缺乏急性肺栓塞過程，兩者的高危因素也不完全一緻。對于本病例，有支持慢性肺栓塞的地方：1、病史較長，有3個月以上的呼吸困難，以及2014年的顱内靜脈窦血栓，2019年以來的多次病理妊娠；2、抗磷脂綜合症本身即是慢性肺栓塞的高危因素；3、該患者已經有2個月的抗凝，但一些血管分支内栓子未有縮小。但同時，也有一些支持急性肺栓塞的地方，比如右側肺動脈的部分栓子漂浮在血管中央，符合急性栓塞的影像表現，此外經過抗凝治療後，患者的症狀及肺動脈壓有明顯好轉。所以，本病例是在慢性肺栓塞的基礎上又出現了急性肺栓塞。可以繼續抗凝和降低肺動脈高壓藥物1個月，再進行評估，有助于盡量得到更加準确的診斷。

此後，患者病情穩定，加用華法林，調整PT-INR至2.0-3.0水平出院。

呼吸與危重症醫學科馬德東主任：

内科疾病的診斷原則「一元論」，産科多次妊娠流産，肺栓塞，肺動脈高壓，血小闆減少等症狀，考慮一個病來解釋各個系統的綜合征。遵循一元論同時應警惕少見病和罕見病可以發生在同一個病人身上，該患者應Tee進一步排查房缺。

呼吸與危重症醫學科曲儀慶主任：

病例的診治過程曲折、複雜，治療中出現多次兇險的過程，很大挑戰性。從診斷到治療都有更深入的了解和認識。問題的不足在于前期患者已經出現多次流産和顱内血栓，但抗磷脂綜合征在前期的診斷中不能及時識别。曾經有肺栓塞，可能已經發展為慢性肺栓塞，沒有及時診斷，後期我院的診治給予了彌補。本病例診治過程通過層層分析，找到各系統症狀之間的内在聯系。一方面從宏觀的層面，把控患者的診斷及治療的主要矛盾，另一方面又注重細節，如抗凝藥的選擇、免疫抑制劑的應用等。當然也有很多沒有經驗的地方，主診組積極查找指南和文獻找到理論依據。總之，患者得到了及時有效的治療。

複雜肺栓塞的處理是重要的臨床實踐問題。肺栓塞合并血小闆減少如何抗凝取決于血栓的危害及出血的風險，延誤的抗凝治療會使機體遺留慢性栓塞性肺動脈高壓。基本原則應是根據血小闆的數量進行滴定式用藥。根據文獻，當血小闆在30-50x109/L時，可以采用半量抗凝，當血小闆>50x109/L時，可以采用标準量抗凝，但要密切觀察出血傾向；免疫性血小闆減少可選用低分子肝素、磺達肝癸鈉、新型口服抗凝藥、華法林等抗凝；肝素相關性血小闆減少可用阿加曲班、比伐盧定、磺達肝癸鈉、新型口服抗凝藥、華法林等抗凝；抗磷脂綜合征患者不建議用利伐沙班抗凝。在嚴重血小闆減少時，由于華法林的劑量難以把控，所以不首先選用。有易栓症的患者，抗凝藥的劑量可适當放寬。對于肺栓塞患者行有創檢查及手術的時機取決于手術的大小、手術的必要性及肺栓塞病情的穩定性，一般來說，如果為擇期手術，可在患者充分抗凝2-4周、經充分評估認為肺栓塞控制良好後進行，非擇期手術則要權衡利弊，依具體情況而定。複雜肺栓塞的救治成功還取決于PCCM醫生對其他學科知識的了解，隻有當充分了解各個因素後，才能做出正确的選擇。

本文完

直播導演：劉迪

排版：Auoroa

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