開顱手術是神經外科的常規手術方式，顱腦損傷、顱内腫瘤等疾病很大程度上仍需依賴開顱手術來治療，而開顱手術所帶來的疼痛刺激和患者術後存在的不同程度疼痛也一直在困擾着麻醉醫生。在超聲可視化普及的今天，精準的頭皮神經阻滞越來越凸顯其優勢地位——不僅可以減輕術中的疼痛刺激，減少阿片類藥物的使用量，亦可滿足“術中喚醒”的外科手術需求，同時在很大程度上減少手術應激，減輕術後疼痛，對術後恢複有着積極的影響。

頭皮神經阻滞的解剖基礎

支配頭皮神經的起源主要來自于第二頸神經（C2）、第三頸神經（C3）與三叉神經。滑車上神經（supratrochlear nerve）與框上神經（supraorbital nerve）主要來源于三叉神經眼支；耳颞神經（auricolotemporal nerve）主要來源于三叉神經下颌支；顴颞神經（zygomaticotemporal nerve）來源于三叉神經上颌支；枕小神經（lesser occipital nerve）來源于C2、C3神經前支；枕大神經（greater occipital nerve）來源于C2神經後支内側支與C3小支，以上六根神經組成了頭皮傷害性刺激的主要傳入神經纖維。頭皮神經的次要分支還包括耳大神經、枕下神經、第三枕神經、枕最小神經等，以及部分來源于面神經的分支，臨床上阻滞效果最确切的是前面提及的六根主要神經。具體分布如圖1。

圖1 頭皮神經分布情況概圖

超聲引導下的頭皮神經阻滞技術

頭皮神經阻滞的适應症：涉及頭皮切口的外科手術，相關部位神經痛等。

頭皮神經阻滞的禁忌症：局部感染，不能合作的患者，有全身出血傾向者，局部麻醉藥過敏等。

眶上神經和滑車上神經的阻滞

眶上神經和滑車上神經支配前額部的感覺。兩者在眉弓處解剖位置距離近，通常可以在同一超聲平面上進行阻滞操作。

患者取仰卧位，超聲探頭選擇高頻線陣探頭，将探頭緊貼患側眉弓，探頭中點對應眉弓中内1/3處(圖2)，超聲下可見皮下組織和高回聲的眉骨，此時進行探頭位置微調，直至出現眉骨骨質不連續處，即眶上切迹，此時的超聲圖像即目标圖像，超聲下由淺入深可見：皮下組織、淺層肌肉（額肌和皺眉肌）、眶上動脈、眉骨和眶上切迹，眶上動脈可見搏動、也可使用彩色多普勒進一步确認（圖3）。眶上神經和滑車上神經均細小，在超聲圖像中往往較難辨别神經本身，阻滞時通常通過解剖标志确定目标位置，眶上切迹為眶上神經出顱處，而鼻根與眉弓交彙點附近的眉弓表面則是滑車上神經的阻滞平面。

獲得目标圖像後，皮膚消毒，采用平面内進針法，可從眉弓外側進針，在針尖到達眶上切迹附近後回抽無血，緩慢注入局部麻醉藥2~3 ml，可見局部麻醉藥包繞眶上切迹，即為眶上神經阻滞；此時略微退針至皮下，沿皮下繼續向内側進針1cm左右（到達鼻根與眉弓交彙點附近），回抽無血緩慢注入局部麻醉藥2~3ml，可見局部麻醉藥沿眉弓骨皮質和軟組織間擴散。

進行眶上神經和滑車上神經的阻滞時，需注意避免進針過深，針尖穿過眶上切迹有神經損傷風險，另外推薦使用彩色多普勒觀察眶上動脈以避免誤傷血管。

圖2 眶上神經阻滞和滑車上神經阻滞體位示意圖

圖3 眶上神經阻滞和滑車上神經阻滞超聲圖像及眶上動脈多普勒圖像

（紅色箭頭表示進針方向）

耳颞神經的阻滞

患者取仰卧位，頭偏向健側，超聲探頭選擇高頻線陣探頭，将探頭橫向放置在耳屏前方、垂直于颞淺動脈(圖4），此時超聲下由淺入深可見：皮下組織、颞肌、颞淺動靜脈、顴弓，颞淺動脈可見搏動、也可使用彩色多普勒進一步确認（圖5）；耳颞神經位于颞淺動脈的外側，有時難以辨認神經本身，一般用颞淺動脈作為定位标志。

獲得目标圖像後，皮膚消毒，采用平面内進針法，從内側進針，針尖到達颞淺動脈外側，回抽無血，緩慢注入局部麻醉藥2~3 ml，可見局部麻醉藥在颞淺動脈周圍擴散。推薦使用彩色多普勒觀察颞淺動脈以避免誤傷血管。

圖4 耳颞神經阻滞體位示意圖

圖5 耳颞神經阻滞超聲圖像及颞淺動脈多普勒圖像

（紅色箭頭表示進針方向）

顴颞神經的阻滞

患者取仰卧位，頭偏向健側，超聲探頭選擇高頻線陣探頭，超聲探頭垂直于顴弓放置于顴弓上方（圖6），此時超聲下由淺入深可見：皮下組織、颞肌、筋膜組織、豎直的顴骨和深面的颞骨（圖7），即為目标平面。顴颞神經往往難以辨認神經本身，一般用顴骨和颞肌作為定位标志。

獲得目标圖像後，皮膚消毒，采用平面内進針法，從頭側進針，針尖到達颞肌和顴骨之間即目标注射平面，回抽無血，緩慢注入局部麻醉藥2~3 ml，可見局部麻醉藥在筋膜間隙擴散。

圖6 顴颞神經阻滞體位示意圖

圖7 顴颞神經阻滞超聲圖像

（紅色箭頭表示進針方向）

參考文獻

[1] Papangelou A, Radzik BR, et al. A review of scalp blockade for cranial surgery. J Clin Anesth. 2013 Mar;25(2):150-9. doi: 10.1016/j.jclinane.2012.06.024. Epub 2013 Jan 23. PMID: 23352875.

[2] 王茂，梅偉. 超聲引導下頭皮神經阻滞用于腦功能區腫瘤切除術中喚醒一例. 臨床外科雜志, 2018. 26(02): 第148-149頁.

[3] Greher M, Moriggl B, et al. Sonographic visualization and ultrasound-guided blockade of the greater occipital nerve: a comparison of two selective techniques confirmed by anatomical dissection. Br J Anaesth. 2010 May;104(5):637-42. doi: 10.1093/bja/aeq052. Epub 2010 Mar 18. PMID: 20299347.

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