在急診，經常會遇到表皮擦傷患者在社區醫院處理完創口，專程到上級醫院打破傷風針。所有體表外傷都需要打破傷風針嗎？相信很多人都有這樣的疑惑，今天不妨讓我們來談談破傷風。

破傷風梭菌在環境中廣泛存在，缺氧條件下大量繁殖。梭菌死亡後産生的痙攣毒素，可以與脊髓和腦幹等部位的神經受體不可逆結合，是緻病的主要因子，死亡率高達10% - 30%。

哪些創口會感染破傷風？

雖然破傷風梭菌分布廣泛，但事實上隻有極少比例的創口會演變成破傷風。

感染破傷風需要同時具備的條件是：組織開放性損傷，創口較深；受到外界破傷風梭菌侵入；創口内有失活組織或局部組織缺血缺氧。

由此可見，淺表創口通常不會出現破傷風感染。單純表皮擦傷，經過及時清創處理後，就沒必要再打破傷風針進行預防了。

破傷風首發症狀并不典型

若患者出現典型的角弓反張、苦笑面容、闆狀腹、呼吸道梗阻等症狀，診斷相對容易，但病情已至中到重度，患者預後往往不佳。

圖：角弓反張的典型表現

實際上破傷風前驅症狀為全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發緊、扯痛、反射亢進等，患者往往表現為腰腿痛、坐骨神經痛、張口困難、肌張力增加等，容易誤診為颞下颌關節炎、神經炎、頸腰椎疾病等。

若患者壓舌試驗呈陽性（在舌中部以壓舌闆用力下壓，患者即刻出現牙關緊閉并咬住壓舌闆），需高度懷疑為破傷風。

預防破傷風的兩個原則-徹底清創，盡早預防

需要糾正的一個錯誤觀念是，對深部軟組織損傷的患者，有些臨床醫生隻知道預防而不知道清創。

事實上，軟組織清創的重要性遠高于破傷風預防，極端點的說，清創徹底的軟組織損傷甚至可以不進行破傷風預防。

受傷24小時後有必要進行破傷風預防

盡早預防很多臨床醫生都知道，通常推薦在24小時内，且越早越好。不少人覺得超過24小時的軟組織損傷再進行破傷風預防已經意義不大。

事實上，因個體的差異，破傷風杆菌感染潛伏期為3-21天，通常為7天。根據其發病機制，雖然痙攣毒素與神經受體結合不可逆，但在尚未出現症狀情況下，預防就是有效果的。

所以，對即便是軟組織損傷後很晚就診患者，進行破傷風預防也是非常有必要的。

破傷風的預防策略包括主動免疫（破傷風類毒素抗原）和被動免疫（破傷風抗毒血清和破傷風免疫球蛋白）。但是急診就診的患者中，大部分患者可能都不知道既往是否接種過破傷風免疫，為了簡便，可以參照以下方法：對清潔或者輕微污染的創面，僅注射破傷風類毒素（3劑，第1劑和第2劑間隔4周，第3劑在6-12月時，後期每隔10年進行一次預防），而無需注射破傷風免疫球蛋白；對較嚴重污染的創面，則需同時注射破傷風類毒素和破傷風免疫球蛋白（人體免疫球蛋白250iu，或者破傷風抗毒素 1500-3000iu）。需要注意的是，破傷風免疫球蛋白和破傷風類毒素疫苗不能注射在同一個部位，否則會失效。

破傷風抗毒素皮試過敏者該如何應對？

急診中遇到這類患者，若無法獲取人免疫球蛋白，可以采用經典的破傷風脫敏療法：使用生理鹽水将所需的抗毒素劑量稀釋10倍，分小劑量多次注射：起始劑量0.2ml，觀察半小時，無反應，注射0.4ml。

繼續觀察，無反應，劑量加倍至0.8ml；繼續觀察，若無反應，則無需稀釋，注射剩餘劑量的破傷風抗毒素原液，此過程大概需要持續4次，2個小時左右。在注射某個劑量過程中出現劇烈反應或者患者的皮試呈強陽性，則需減少每次遞加的劑量[3]。

破傷風的治療基本是對症治療

因破傷風毒素和神經受體的結合是不可逆的，因此破傷風的治療基本是對症治療。破傷風的發病過程大約持續1-2月左右，有很多的患者堅持不了這麼久的時間，造成了破傷風病患者的高死亡率。

總結破傷風對症治療的措施包括：阻止毒素的持續産生，中和血清中的遊離毒素，控制全身肌肉系統的強直痙攣及一般的支持性治療。

阻止破傷風抗毒素産生最主要的方法是徹底的清創，筆者建議，對破傷風患者應用抗生素，因為此類患者軟組織損傷的創面通常未經過清創處理，很容易合并有多重細菌感染。

中和血清遊離毒素的主要藥物是前文提及的破傷風抗毒素，但是使用劑量需增加至10倍以上。

控制全身肌肉強直痙攣，包括氣管插管控制呼吸，鎮靜劑，神經阻滞劑，硫酸鎂緩解肌肉強直。

其他對症治療措施包括：營養支持，因破傷風患者肌肉持續痙攣，所需的能量極高；低分子肝素預防靜脈血栓。

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