本文來源：中華急診醫學雜志, 2022,31(5) : 582-584.

本文作者：許碩貴

創傷，作為急診醫學的一個重要專業方向，在急診醫學領域裡是最為活躍的，因為除具有急診醫學的"急 多學科"特點外，治療手段上常常需要手術，這就決定了創傷專業方向的複雜與魅力，吸引了衆多專家學者。因此，中華醫學會專門設立創傷醫學分會，分會委員包括急診醫學科、創傷骨科、腦外科以及基礎醫學等衆多學科翹楚，共同促進急診醫學創傷專業不斷進步。

創傷可導緻多種疾病，包括休克、顱腦損傷、空腔髒器損傷、實質髒器損傷、骨骼與運動系統損傷、血管損傷等；并發症一般可概括為休克相關并發症（低體溫、酸中毒、凝血功能障礙、彌漫性血管内凝血）、感染相關并發症（淺表感染、深部感染、器官或間隙感染、導管相關血流感染、肺炎、泌尿系統感染、膿毒症）、髒器相關并發症（急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷/急性腎功能障礙、急性胃腸損傷、擠壓綜合征、腹腔間隙綜合征、多髒器功能障礙）和栓塞相關并發症（深靜脈血栓形成、脂肪栓塞綜合征）。

創傷救治目标是創傷所導緻疾病得到及時精準治療，機體獲得完美的修複和功能複原，這一目标實現的關鍵是避免并發症的出現。因為一旦出現嚴重并發症，則預示着器官功能缺陷或者死亡。創傷救治常涉及到液體治療、凝血病、創傷免疫學、專科救治技術、以及救治手術黃金窗口的确定等若幹問題，其中液體治療是最為基本的手段，本文就創傷治療中涉及的液體種類選擇和血壓控制進行讨論。

1　液體種類的選擇

1.1　晶體液概述

從物理學概念上講，用于創傷治療的液體包括晶體液和膠體液兩種。晶體液又分為等張晶體液與高滲鹽水，1880年Sydney Ringer首先提出複方電解質溶液的概念，林格液因此得名；20世紀30年代早期Alexis Hartmann在林格液裡加入乳酸治療酸中毒，乳酸鈉林格液問世；近年出現的晶體液有醋酸林格液、碳酸林格液等。等張晶體液一直是創傷失血性休克患者液體治療的主要組成部分。20世紀80年代有學者利用大劑量的等張晶體來驅動心輸出量和氧氣輸送到超正常水平。後來研究表明過度液體複蘇與腹腔間隔室綜合征、多器官衰竭、中重度低氧血症以及病死率增加呈正相關；基礎研究提示過度等張晶體輸注引起的細胞内水腫會破壞許多重要的生化過程，包括胰腺胰島素的合成和分泌、肝細胞葡萄糖代謝以及心肌細胞興奮性。Ley等對3 000多例創傷患者進行的回顧性研究發現，急診室輸注≥1.5 L晶體與患者的病死率增加獨立相關。另一項回顧性研究将200名閉合創傷患者，根據院前晶體液的輸注分為高（>500 mL）和低（<500 mL）兩組，發現對于院前低血壓患者來講，兩組的病死率沒有差異；但在沒有院前低血壓的情況下，>500 mL晶體組的病死率和凝血障礙均高于<500 mL組。

1.2　晶體液選擇

乳酸鈉林格液已經應用了很多年，近年随着新的林格液的出現，一個反複被強調的觀點就是大量輸入含乳酸鹽的液體可能引起高乳酸血症，建議治療休克使用不含乳酸的醋酸林格液、碳酸林格液等。但有雙盲随機對照研究表明，給健康成年人輸注乳酸林格液和生理鹽水，即使輸注量為30 mL/kg，也并沒有發現乳酸林格液會引起血清平均乳酸水平的差異。另有研究表明，利用膠體液降低失血性休克後乳酸水平的效果明顯優于晶體液，而不同晶體液的效果沒有顯著差别。臨床需要注意的是大量輸入含乳酸鹽的液體可能引起高乳酸血症，尤其是合并乳酸代謝障礙患者。

除等張晶體液外，高滲鹽水的使用一直是有争議的話題。第五版歐洲創傷後大出血和凝血管理指南認為高滲鹽水、膠體液的使用基本沒有任何益處，但有證據表明，對于出血性休克的患者，與使用等滲晶體液相比，靜脈使用高滲鹽水或高滲鹽水/右旋糖酐并沒有增加病死率。另有研究表明，對于低血壓休克患者，接受高滲鹽水/右旋糖酐複蘇的總病死率要低于接受常規輸液的患者；國内高滲鹽水/羟乙基澱粉、高滲鹽水/右旋糖酐液體的研究，也有結論類似的報道。由于高滲晶體液的抑菌、熱環境穩定、不易結冰的特點，可考慮院前或特殊環境下使用。

1.3　膠體液選擇

膠體液分為天然膠體液和人工膠體液，天然膠體液包括全血、紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、白蛋白，人工膠體液包括右旋糖酐、明膠、羟乙基澱粉（賀斯、萬汶、706代血漿）等。膠體液可提高和維持血漿滲透壓，是休克治療中常用的液體，除了天然膠體紅細胞懸液和全血，其他膠體液的使用都有不同的争議。近年人工膠體對凝血、腎髒功能的影響關注較多，總結下來的使用推薦順序依次為血漿、白蛋白、羟乙基澱粉或澱粉。

1.4　輸血

對于創傷大失血的患者，能夠越早輸血，存活的概率就越大，因休克導緻并發症的可能性就越小。考慮到紅細胞的攜氧功能，紅細胞懸液或全血是其他液體治療不能替代的。按照目前我國的救治規範，患者隻有到醫院急診室才能輸血，常規流程從入急診室到輸血需要50~80 min，而通用型紅細胞輸注流程僅需要18 min，對搶救大出血休克的意義不言而喻。急診室輸血不同流程所需時間表1。

表1 急診室輸血不同流程所需時間對照表

通用型紅細胞雖然可不經配型迅速輸注，但必須确保其安全性，即不發生或僅發生輕微的溶血反應。O型血血漿中含有抗A、抗B抗體，即使最好的分離技術，也難以把血漿與紅細胞完全分離，因此制備通用O型紅細胞懸液應選擇抗A、抗B抗體滴度低的O型血，目前我們選擇的是抗體效價低于1︰256的O型血進行制備。Rh血型是另外需要考慮的問題，但由于亞洲地區的人群中99%以上為Rh( )血型，隻有不到1%的人為Rh(-)血型，因此我們制備的是O型Rh( )紅細胞懸液；對于急救中血型未知的患者，即使患者為Rh(-)，但因未受D抗原的免疫刺激，體内無D抗體存在，所以可以輸注，但如果知道有D抗體應作為禁忌證。

上海市醫學會輸血專科分會和上海市臨床輸血質量控制中心發布《創傷緊急救治通用型紅細胞輸注專家共識》，規範并保障通用O型紅細胞使用的安全性。2019年發表的應用通用型紅細胞輸注的病例分析結果提示并未出現跟輸血相關的并發症。國外創傷中心的緊急輸血采用O型Rh( )全血，通用型紅細胞輸注比較适合我國國情，後續需要進一步開展多中心臨床研究。

2　控制性低血壓

2.1　概述

休克複蘇控制性低血壓的概念已形成共識，但理想血壓值應是多少仍不明确，考慮到個體差異會更加複雜；另外如何精準平穩實施控制性低血壓也是一個重要問題，如頭部受傷的患者，即使一過性的低血壓也可能顯著增加顱腦創傷相關的并發症和死亡率。有關控制性低血壓，指南推薦對于沒有顱腦損傷的大出血患者，複蘇早期收縮壓控制在80~90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，平均動脈壓50~60 mmHg），直到大出血停止；而嚴重顱腦傷的患者（GCS≤8分），推薦維持平均動脈壓≥80 mmHg。

2.2　血管活性藥物

血管活性藥物一直用于抗休克治療，面臨的科學問題是什麼時候用？用哪種？由于對限制性液體複蘇的認同，血管活性藥與過去相比有使用增加的傾向，但仍應持謹慎的态度。有研究表明，傷後24 h内早期使用血管活性藥是病死率增加的獨立危險因素，可高達兩倍；而積極的早期晶體複蘇有利于存活率的增加。需要明确的是，由于可加重酸中毒和凝血病，低血壓患者早期2 L晶體液複蘇方案已被否定，新的方案建議血壓正常時不需液體複蘇，低血壓時将收縮壓調整到80 mmHg開始複蘇，使用少量的血或血漿（250~500 mL）将收縮壓維持在80~90 mmHg。

筆者認為血壓下降時臨時使用血管活性藥物維持動脈壓是較為安全的做法。使用血管活性藥的目的是恢複休克時的組織灌注，根據現有的證據以及血管活性藥物的利弊，腎上腺素不作為首選，多巴胺是最常用的藥物。

3　結語

液體治療是創傷休克患者的救命手段，是提高創傷救治水平的關鍵節點，需要從臨床和基礎兩個方面進行多維度研究。從臨床角度講，補充晶體還是膠體、選擇何種晶體膠體，補充多少容量，維持血壓目标值，何時使用何種血管活性藥物，都會因傷情不同有着不同的答案，也是目前困擾臨床的棘手問題；立足臨床的前瞻性随機對照多中心研究，根據各類生理與檢驗指标的動态變化，通過人工智能輔助進行決策，可能是較好的解決方法。從基礎研究角度講，創傷免疫學的研究，新型晶體、膠體甚至人工血液的研究，将會為液體治療提供新的理論依據和治療手段，從而最終提高我國創傷救治水平。

本文編輯：姜宇婷

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