護理程序是指導護理人員以滿足病人的身心需要，恢複或增進病人的健康為目标，運用系統方法實施計劃性、連續性、全面整體護理的一種理論與實踐模式。是一個綜合的、動态的、具有決策和反饋功能的過程。護理程序是一種科學的确認問題、解決問題的工作方法和思想方法。

護理程序的理論基礎來源為系統論、人的基本需要層次論、信息交流論、解決問題論。系統論組成了護理程序的結構框架；人的基本需要論為估計患者健康狀況、預見患者的需要提供了理論基礎：信息交流論賦予護士與患者交流的能力和技巧、知識，從而确保護理程序的最佳運行；解決問題論為确認患者健康問題、尋求解決問題的最佳方案及評價效果奠定了方法論的基礎。

護理程序分5個步驟，即評估、診斷、計劃、實施和評價。

1．護理評估 評估是有目的、有計劃、系統地收集資料的過程。評估的根本目的是找出需要解決的護理問題。評估是護理程序的第一步，但卻貫穿于護理程序的全過程。

(1)收集資料的目的：

①為做出正确的護理診斷提供依據。

②為制訂護理計劃提供依據。

③為評價護理效果提供依據。

④為護理科研積累資料。

(2)資料的類型

①主觀資料：病人的主訴，是病人對其所感覺的、所經曆的以及看到、聽到、想到的描述。是通過交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。

②客觀資料：通過觀察、體檢、儀器檢查或實驗室檢查獲得的資料，如體溫、脈搏、血壓、黃疽、心髒雜音、呼吸困難等。

(3) 資料的來源：

①病人是資料的主要來源。（直接）

②與病人有關的人員，如親屬、朋友、同事等。（嬰幼兒比較常見）

③其他衛生保健人員。

④病人目前或既往的記錄或病曆。

⑤醫療、護理的有關文獻記錄。

護考資料分享

(4) 資料的内容：

①一般資料，包括病人的姓名、年齡、性别、婚姻狀況、文化程度等。

②既往健康狀況，包括既往病史、過敏史、住院史、家族史、手術及外傷史等。

③生活狀況和自理程度，包括日常生活規律及自理程度、飲食、嗜好、清潔衛生等。

④心理社會狀況：心理狀況包括一般心理狀态、對疾病與健康的認識、應激水平與應對能力、個性傾向性、性格特征，如開朗或抑郁、緊張、恐懼等：社會方面包括主要社會關系及密切程度、社會組織關系與支持程度、工作學習情況、經濟狀況與醫療條件等。⑤護理體檢，包括生命體征、身高、體重、意識、瞳孔、皮膚、黏膜、四肢、營養、主要髒器體檢等。

(5)收集資料的方法(望、聞、問、切)

①觀察：護士運用感官或借助簡單診療器械進行系統的護理體檢而獲取資料的方法。有視覺觀察、觸覺觀察、聽覺觀察和嗅覺觀察。

②交談：目的是收集病人的健康資料，建立良好的護患關系，向病人收集或反饋有關自身疾病、治療和護理的有關信息，取得各種所需資料，獲取病人的信任，同時給病人提供心理支持。可分為正式交談和非正式交談兩種。交談時安排合适的環境，說明交談的目的及所需的時問，引導病人抓住交談的主題，交談時要注意傾聽，不要催促，不要随意打斷或提出新的話題。及時反饋，語句表達清晰、語意明确、語速适當，對病人提出的問題，應給予合理的解釋或恰當的反應，如點頭、微笑等。交談結束時進行總結，并征求病人的意見，向病人緻謝。

③查閱：查閱病人的醫療病曆、護理病曆、輔助檢查結果等。

④體檢：如生命體征、身高等多項信息。

(6)資料的整理和記錄：整理是将病人的健康資料按一定的方法進行分類，并檢查有無遺漏的過程。應注意收集的資料要及時記錄，主觀資料的記錄盡量用病人的原話，客觀資料的記錄要避免護士的主觀判斷和結論，應使用醫學術語。

2.護理診斷

(1)概念：護理診斷是關于個人、家庭或社區現存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些結果（預期目标）應由護士負責制訂。

(2)護理診斷的組成

①名稱：是對護理對象健康問題的概括性描述。包括現存的、危險的和健康的3種護理診斷。現存的是指護理對象目前已經存在的健康問題，如“皮膚完整性受損：壓瘡與局部組織長期受壓有關”；危險的護理診斷的陳述形式為“有……危險”；健康是個人、家庭、社區從特定的健康水平向更高水平發展的護理診斷，陳述形式為“潛在的……增強”“執行……有效”。

②定義：是對護理診斷名稱的一種清晰、正确的描述。

③診斷依據：是做出該護理診斷時的臨床判斷标準，即相關的症狀、體征和有關病史，也可以是危險因素。護士在做出某個護理診斷時，要參照診斷依據。診斷依據有3種，第一種稱“必要依據”，即做出某一護理診斷時必須具備的依據；第二種稱“主要依據”，即做出某一診斷時通常需要存在的依據；第三種稱“次要依據”，即對做出某一診斷有支持作用，但不一定每次做出該診斷時都存在的依據。

④相關因素：是指影響個體健康狀況的直接因素、促發因素或危險因素，包括病理、生理、治療、情境、年齡等方面。

(3)護理診斷的陳述方式：護理診斷主要有以下3種陳述方式。

①三部分陳述(PSE)：多用于現存的護理診斷，即PES公式。

P——問題(problem)，即護理診斷的名稱。

E——病因（etiology），即相關因素，多用“與……有關”來陳述。

S——症狀和體征（symptoms and signs），也包括實驗室、器械檢查結果。

例如，氣體交換受損：發绀、呼吸困難、PaO2為5.3kPa與阻塞性肺氣腫有關。

②二部分陳述(PE)：多用于潛在的護理診斷（“有危險的”），也可作為現存的護理診斷的簡化形式。

即PE公式，隻有護理診斷名稱和相關因素，而沒有臨床表現。例如，有皮膚完整性受損的危險與長期卧床有關。

③一部分陳述(P):多用于健康的護理診斷。例如，母乳喂養有效。

(4)書寫護理診斷的注意事項：①護理診斷的陳述應簡明、準确、規範。②一個護理診斷隻針對一個健康問題。③避免與護理目标、措施、醫療診斷相混淆。④以收集的資料作為護理診斷的依據。⑤護理診斷陳述的健康問題必須是護理措施能夠解決的。⑥不應有易引起法律糾紛的描述。

(5)醫護合作問題——潛在并發症：合作性問題是指由護士和醫生共同合作才能解決的問題（潛在并發症），多指明因髒器病理生理改變所緻的并發症，是需要護理人員進行監測并與其他醫務人員共同處理以減少發生的問題。并非所有的并發症都是合作性問題，能夠通過護理措施幹預和處理的屬于護理診斷，不能預防或獨立處理的則屬于合作性問題。合作性問題有其固定的陳述方式，即“潛在并發症：××××”。潛在并發症可簡寫為PC，如“潛在并發症：心律失常”或“PC:心律失常”。

由于篇幅有限，隻能展示部分，完整版見

—— 過關護航1 《應試指導 過關無憂》（上、下冊)——

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