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軒軒媽媽：“我娃娃發燒5天了，醫生怎麼回事呀？最開始說是感冒吃感冒藥就行，後來查了血說是細菌感染又喊吃抗生素。現在拍了片子說肺上很嚴重要住院，醫生一直都聽了肺的，沒聽到什麼呀。怎麼就這麼嚴重了呢？是不是拖成肺炎的呀？”

這是最近兒童呼吸科經常聽到的疑問，究其原因就是肺炎支原體（MP）在作祟。

夏秋季是肺炎支原體肺炎（MPP）的高發季節，不少學齡期及學齡前期兒童紛紛中招。發熱、咳嗽停不下來，肺上體征少，抗體産生晚。往往門診輾轉治療數天，拍胸片或胸部CT發現肺部病變重才入院。

那麼什麼是肺炎支原體？為什麼普通抗生素無效呢？

病例概要

患兒軒軒，男，8歲8月，因“發熱、咳嗽5天”入院。

入院前5天患兒無明顯誘因出現發熱，熱峰39.9℃。無畏寒、寒戰、驚厥。口服退熱藥後體溫可下降至正常，約4-6小時反複。無聲嘶、犬吠樣咳嗽及雞鳴樣回聲。無眼紅、唇紅、皮疹。無流涕、喘息、氣促、發绀。伴陣發性串咳，咳嗽費力，30 次/日。幹咳為主，偶可咳白色粘痰，無明顯晝夜差異。影響睡眠，伴輕微鼻阻。院外口服磷酸奧司他韋2天、頭孢克洛3天，發熱、咳嗽無好轉。

查體：神志清楚，面色紅潤，全身無皮疹。咽充血，雙側扁桃體Ⅱ°腫大，未見膿性分泌物。雙側呼吸音粗糙、對稱，未聞及啰音。心髒、腹部（-）。

輔助檢查：血常規：WBC 10.06×10⁹/L，NEUr%，HGB 112g/L，PLT 210×10⁹/L，CRP 27mg/L；肺炎支原體PCR：＞1.0×10⁶copies/mL；呼吸道病毒抗原七項（-）血培養（-），痰培養（-）。

胸部CT：左肺炎症，左肺上葉實變伴膨脹不全。

診斷：1.肺炎支原體肺炎；2.左肺肺不張。

肺炎支原體是什麼？

MP直徑為2-5μm，既不是細菌，也不是病毒，是最小的原核緻病微生物，缺乏細胞壁，故對作用于細胞壁的抗菌藥物固有耐藥，這就是青黴素類、頭孢類抗生素無效的原因。

肺炎支原體的流行病學

MP廣泛存在，容易在幼兒園、學校等人員密集的環境中發生。經飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1-3周，潛伏期内至症狀緩解數周均有傳染性。MP感染可發生在任何季節，我國北方地區秋冬季節多見，南方地區夏秋季節高發。

每3-7年出現地區周期性流行，今年流感來勢洶洶，南方城市伴随流感而來的MPP也不容小觑。MPP好發于學齡期兒童，占兒童社區獲得性肺炎的20%-40%。

肺炎支原體肺炎的臨床表現

呼吸系統以發熱和咳嗽為主要表現，中高熱多見，病初大多呈陣發性幹咳，少數有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽劇烈，個别患兒可出現百日咳樣痙攣樣咳嗽，可持續2周甚至更長。

多數患兒精神狀況良好，多無氣促和呼吸困難，嬰幼兒症狀相對較重，可出現喘息或呼吸困難。

年長兒肺部濕啰音出現較晚，可有肺部實變體征如雙側呼吸音不對稱，實變側呼吸音減弱或降低。這就是為什麼軒軒反複就診過程中醫生均未發現啰音的原因。

MPP重症病例可合并胸腔積液和肺不張，也可發生縱膈積氣、氣胸、壞死性肺炎等。少數患兒表現危重，發展迅速，可出現呼吸窘迫甚至需要呼吸支持或體外膜肺支持，可導緻死亡。

難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）指MPP經大環内酯類抗菌藥物正規治療7天及以上，臨床征象加重、持續發熱、肺部影像學加重者。

RMPP年長兒多見，病情較重，發熱時間及住院時間長，常表現為持續發熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等，胸部影像學進行性加重，表現為肺部病竈範圍擴大、密度增高、胸腔積液甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。

肺炎支原體的輔助檢查

1 實驗室檢查

1.分子生物學：

具有特異性高、檢測速度快、樣本周轉時間短的優點，為臨床診治提供明确依據。

RNA随病原體死亡而降解，可作為評價MP感染轉歸、藥物療效的指标，其檢測結果與MP感染的嚴重程度相關性較好，因此MP的RNA檢測是目前早期快速診斷、判斷療效的最好方法之一。

2.血清學檢測：

通常人體感染MP後能産生IgM、IgA、IgG類抗體。IgM抗體一般在初次感染1周内開始升高，2-3周達高峰，4周時下降，2-3月降至最低。

兒童IgA檢出率較低。IgG較IgM和IgA出現晚，一般于感染後14天左右出現，峰值一般在感染後的第5周，具有較長的維持時間。

臨床上MP血清學診斷常用方法有酶聯免疫吸附試驗（ELISA）、顆粒凝集法（PA）、免疫膠體金技術（GICT）、化學發光法（CLIA）、間接免疫熒光試驗（IFA）。

顆粒凝集法（PA）檢測MP總抗體，方法重複性好，特異度、敏感度佳，治療前後雙份血清滴度的變化更有利于診斷。

患者血清MP抗體滴度≥1：160作為MP近期或急性感染的診斷标準；恢複期和急性期MP抗體滴度呈4倍及以上增高或減低時，可确診MP感染。

圖2 MP呼吸道感染實驗室診斷流程圖[1]

注：紅色示确診方法；紫色示初篩陽性，确診需要病原學檢測；黃色示療效或複發評估

3.其他相關檢查：

白細胞計數多正常，重症患兒的白細胞計數可升高或降低，部分患兒出現血小闆增多。

RMPP或重症MPP患兒血清乳酸脫氫酶多明顯升高，可作為給予全身糖皮質激素治療的參考指标。D-二聚體檢測則有助于判斷是否存在高凝狀态。

2 影像學檢查

胸片可表現為4種類型：

1、與支氣管肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影；

2、與病毒性肺炎類似的間質性改變；

3、與細菌性肺炎相似的節段性或大葉性實質浸潤影；

4、單純的肺門淋巴結腫大型。

CT影像可表現為:

結節狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋巴結大、胸腔積液等，部分MPP可表現為壞死性肺炎。

嬰幼兒多表現為間質病變或散在斑片狀陰影，年長兒則以肺實變及胸腔積液多見，比如本文病例中的軒軒，胸部影像學就是以肺實變為主要表現。

肺炎支原體肺炎的治療

1 大環内酯類抗菌藥物

是目前治療兒童MPP的首選藥物，包括：第1代紅黴素；第2代阿奇黴素、克拉黴素、羅紅黴素；第3代泰利黴素、塞紅黴素等。停藥依據臨床症狀、影像學表現以及炎性指标決定，不宜以肺部實變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉陰作為停藥指征。

阿奇黴素：

10mg/(kg·d)qd，輕症3天為1個療程，重症可連用5-7天，2-3天後可重複第2個療程。

紅黴素：10-15 mg/(kg·次)，q12h，療程10-14d。

2 非大環内酯類抗菌藥物

近年來MP耐藥現象在全球範圍内迅速傳播，以中國、韓國MP耐藥率最高，有研究顯示2016年-2019年北京地區MP耐藥率為90.94%。

四環素類抗菌藥物如多西環素、米諾環素、替加環素及氟喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星、環丙沙星、莫西沙星可作為耐大環内酯類RMPP的備選藥物。

四環素類抗菌藥物可能使牙齒變黃或牙釉質發育不良，應用于8歲以上患兒；氟喹諾酮類抗菌藥物可能對骨骼發育産生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。

多西環素：

2.2mg/(kg·次)，q12h或第一日2.2mg/(kg·次)，q12h，繼以2.2-4.4mg/kg，qd，療程7d。

左氧氟沙星：

≥6月齡且<5歲：8-10mg/(kg·次)，q12h，最大日劑量750mg，口服或靜脈給藥，療程7-10d；≥5歲：10mg/(kg·次)，qd，最大日劑量750mg，口服或靜脈給藥，療程7-10日。

3 糖皮質激素

普通MPP無需常規使用糖皮質激素，對急性起病、發展迅速且病情嚴重的MPP尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質激素。多數采用常規劑量甲潑尼龍1-2mg/(kg·d)，療程3-5d。

4 支氣管鏡術

MPP患兒常有呼吸道黏液阻塞甚至較大的支氣管塑性分泌物栓塞，少數可有支氣管炎症性狹窄甚至肉芽增生，及時解除呼吸道阻塞對減輕高熱等症狀、促進肺複張、減少後遺症的發生有重要意義。

預後

多數MPP患兒預後良好。部分MPP在急性期後可出現反複呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。

重症及RMPP患兒可引起感染後閉塞性細支氣管炎、單側透明肺、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎、肺纖維化等，需進行長期随訪。

參考文獻：

[1]中華醫學會兒科學分會臨床檢驗學組.兒童肺炎支原體呼吸道感染實驗室診斷中國專家共識[J].中華檢驗醫學雜志,2019,42(7):507-513.

[2]中華人民共和國國家健康委員會，國家中醫藥局.兒童社區獲得性肺炎診療規範(2019年版)[J].中華臨床感染病雜志，2019，12(1):6-13.

[3]中華醫學會兒科學分會呼吸學組.兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)[J].中華實用兒科臨床雜志，2015，30(17):1304-1308.

本文首發：醫學界兒科頻道

本文作者：王元麗

責任編輯：向宇

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