本文是「一點确定」第 1 篇原創文章

作者：楊潇

有朋友知道我做保險經紀人了，最近來問我，說他們家人在老家買保險，身體有點情況，業務員提到“隻要不是癌症這種大病，隻要兩年内沒事，過了兩年，保險公司不敢不賠，不賠可以起訴。”，說這是合同裡明文約定的，但具體又說不清楚就想問問我相關條款到底是什麼意思。

我驚呆了，前幾年大家對這個條款有誤解就罷了，都2021年了，這個江湖中傳說的誤導消費者之大坑，竟然仍然存在。既然這麼多朋友都搞不清楚這個條款，咱們今天就來好好掰扯掰扯。

我當即告訴我朋友，不管那位業務員說什麼，一定要如實告知!很簡單的一個邏輯：

如果不影響核保結論，為什麼不告知？

如果影響核保結論，怎麼敢不告知？

注：核保結論有以下五種：标準體、加費承保、除外（部分責任）承保、延期承保、拒保

目錄

1-什麼是保險中的兩年不可抗辯條款

2-為什麼會有兩年不可抗辯的合同條款

3-到底能不能賠呢

4-法律層面傾向于投保人，但我們不可心存僥幸

5-「賠了夫人又折兵」的敗訴案例，原本有更好的選擇

1、什麼是保險中的兩年不可抗辯條款？

上面提到的說法，來自《保險法》第16條第3款，我們通常稱之為“兩年不可抗辯條款”，具體内容如下：

自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

《保險法》第16條的完整條款如下：

第十六條 訂立保險合同，保險人就保險标的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。

保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

保險事故是指保險合同約定的保險責任範圍内的事故。

這個條款适用的當然是長期重疾險等健康險。一年期的醫療、重疾險不适用該條款。

條款中"如實告知"指的是：要求投保人在投保時應将與保險有關的重要事項告知保險人的一項保險法律原則,如身體狀況、重要就醫經曆等。投保人的陳述應當全面、真實、客觀，不得隐瞞或故意不回答，也不得編造虛假情況用來欺騙保險人。

我們先把法條擺在這裡，下文會對該條款進行逐款拆解。

2、為什麼會有兩年不可抗辯合同條款？

01.兩年不可抗辯條款最初是哪來的

是為了度過誠信危機，重塑保險公司的誠信形象而出現的。

19世紀初，英國的壽險市場經常會出現雖然是已生效數十年的長期保單，但由于投保人當初有不如實告知的事項，而被保險公司拒絕賠付的情況。

類似的合同糾紛層出不窮。甚至出現了某些保險公司在投保前故意誤導客戶不如實告知；在投保後，客戶繳費幾年甚至十幾年的情況下，保險公司解除合同并不退還保費的案例。

這種糾紛不僅嚴重的侵犯了投保人的權益，也導緻了保險公司的信任危機，威脅到整個行業的生存發展。

為了防止這一類現象的蔓延和惡化，重塑保險公司的誠信形象，1848年英國倫敦壽險公司出售的産品中首次增加了不可抗辯條款，即合同生效一定時期之後，保險公司就不得以投保人誤告、漏告等為理由解約拒付。

這一條款一經推出，就受到了投保人的普遍歡迎，極大地改善了該公司與消費者的關系。

1930年，不可抗辯條款首次成為法定條款，由美國紐約在保險法例中加以規定，其後不可抗辯條款通過立法的形式，成為了絕大多數發達國家壽險合同中的一條固定條款。

而我們國家在2009年保險法的修訂中，也加進來這樣的一條不可抗辯的條款，對于投保人利益的保護和促進行業發展有非常積極的意義。

02、不可抗辯條款是幹嘛用的

旨在保護消費者的合法利益。不可抗辯條款的引入，對于平衡保險公司與被保險人之間的利益沖突，保護處于弱勢地位的被保險人及受益人的合法權益以及改善社會公衆對保險業的負面印象都發揮了巨大的作用。

兩年不可抗辯條款，隻是為了促使保險公司主動進行風控的手段，絕非讓人惡意鑽空子達到騙保目的的免死金牌。在大數據時代和誠信建設時代，主動風控的成本越來越低，誠信指标越來越重要，如實告知的作用更加凸顯。

抗辯，辯的是保險公司的“合同解除權”。

《保險法》第16條第3款約定：

自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

直白地說，兩年不可抗辯就是“保險公司在合同成立超過兩年後不得因不如實告知解除保險合同”，請注意，是“解除合同”。合同解除，意味着保險公司無需再承擔保險責任。但合同不解除，不代表可以理賠。

換成我們熟悉的語序就是：“保險公司如果要以客戶不如實告知為理由解除合同，應該在合同成立的兩年内（解除）”。

我們再詳細一點：什麼條件下，保險公司才能以“不如實告知”為理由解約呢？根據該法條其他款的約定，必須滿足以下五個條件：

1.投保人故意或重大過失不如實告知；

2.不如實告知内容足以影響保險公司決定是否承保或提高保險費率；

3.在合同簽訂時保險公司不知道投保人有不如實告知事項；

4.保險公司在知道能解除保險合同之日起的三十天之内；

5.合同成立之日起兩年内。

所以兩年不可抗辯，很大程度上是限制了保險公司的肆意解約并拒賠行為，對客戶和保險公司而言都是好事。保險作為一種社會保障工具，必須保護保險金受益人的利益，盡可能地維系保險關系的存在。

人身保險合同多為長期合同，若已成立多年，保險公司因投保人違反告知義務而行使解除權，而被保險人此時因為年老體衰也難以重新購買保險，顯然有失公允，也違背了保險業務的本源和初心。

綜上，兩年不可抗辯條款實際上限制的是什麼？是保險公司的合同解除權。但是，不解除合同，不代表可以理賠。

3、到底能不能賠呢？

2年内，隻要有不如實告知，保險公司有權解除合同；

2年後，賠不賠的核心在于是否“發生保險事故”。

是否能賠的标準：

o 看是否在2年内

o 看未告知事項與确診的疾病等保險責任是否相關

o 看未告知事項的嚴重程度

1、沒有如實告知，兩年之内出險是否會拒賠？

會解除合同并拒賠。

《保險法》第16條第2款約定：

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

合同成立後兩年内，被保險人出險申請理賠，保險公司在進行理賠審查時，核查到投保人在訂立保險合同時隐瞞了足以影響承保決定的重要健康事項。

或者即便沒有出險，保險公司利用大數據等方式進行風險核查，查到了投保人存有嚴重未如實告知的情形，此時還不适用兩年不可抗辯條款，保險公司均可依法行使解除權，解除合同進而無需再承擔保險責任。保費也可以不退。

所以無論未告知事項與确診的疾病是否相關，兩年内隻要發現有未告知事項足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人依法享有解除合同權。

有的小夥伴說，為什麼不在投保時就核查呢？這是因為核查的成本很高，如果每一單在投保時都深入核查的話，保險公司的精算師在産品定價時就會把這塊成本考慮在内，最終體現在保費上，轉嫁到所有投保人身上，因為少數不誠信的人，增加整個行業的成本是不劃算的。

案例1：武漢市中級人民法院 （2017）鄂01民終6425号

案件簡介：投保人投保時隐瞞病情，投保四個月後申請理賠，保險公司以“被保險人投保前存在疾病病史，而投保人在投保時未如實告知，嚴重影響了承保決定”為由解除了保險合同，法院支持。

投保時未如實告知，兩年内出險，兩年後才去申請理賠，結果是一樣的。

因為兩年不可抗辯，這個兩年，是指從合同生效到發生保險事故的時間，而不是到申請理賠的時間。

案例圖片來源于網絡，侵删

案例2：邵陽市中級人民法院（2019）湘05民終439号

案件簡介：投保人投保時隐瞞病情，等待期内出險，直到兩年後申請理賠，保險公司以被保險人投保前已患有嚴重疾病且在等待期内出險為由解除了保險合同。法院支持。

案例圖片來源于網絡，侵删

2、沒有如實告知，超過兩年之後是否會拒賠？

分情況

01賠的情況

未告知的内容，對承保或加費的影響不大，且和出險的情況無直接關系，合同成立超過兩年的，保險公司有較大概率可以理賠。有的保險公司會直接理賠。

有的保險公司考慮到投保人違背誠信原則會先拒賠，投保人可以起訴，這種情況下法院一般會支持投保人。

02不賠的情況

（1）未如實告知的内容，對承保或加費影響較大

不管兩年之後出現的疾病是否與未告知内容相關，保險公司大概率拒賠。

比如投保前被保險人已經患嚴重糖尿病，這種情況本來就是拒絕承保、投不上的。兩年後患癌症，保險公司基本也會拒賠。

（2）非首次确診（不屬于“發生保險事故”）

拒賠，甚至解除合同。

被保險人在合同成立兩年後申請理賠，如果不符合合同約定的理賠條件，保險公司當然可以依約拒賠，典型的比如帶病投保。

多數重疾險一般僅對保險期限内經醫院“首次确診”的約定重疾承擔賠償責任，也就意味着既往症是不在責任範圍内的，因此即便帶病投保熬過兩年再去申請理賠，保險公司拒賠也是符合合同約定的。

另外，若投保人嚴重違反如實告知義務，故意隐瞞足以影響保險公司承保決定的健康事項，即便合同成立已超過兩年，保險公司解除合同的，部分法院基于最大誠信原則也會持支持态度。

案例3：錦州市中級人民法院（2019）遼07民終1217号|

案件簡介：投保人帶病投保，投保時已患合同約定的重疾但隐瞞，四年後申請理賠，保險公司以投保人未履行告知義務為由解除了保險合同，通融退還部分保費。法院支持。

案例圖片來源于網絡，侵删

該案結尾典型意義指出“保險合同是射幸合同，對将來是否發生保險事故具有不确定性。但在保險合同成立之前已發生投保事故，随後再投保，其具有主觀惡意，系惡意騙保的不誠信行為，并違反保險合同法理，此時不應機械性地固守不可抗辯期間的限定，應賦予保險公司解除權。”

（3）投保時未如實告知，合同成立兩年之後确診相關疾病

大概率拒賠。

比如，未告知甲狀腺結節投保，5年後患心肌梗塞，既無直接關系，結節本身常見除外責任，因此有獲賠可能性。但若5年後患甲狀腺癌，與甲狀腺結節有較直接關系，則保險公司大概率不賠。

看了這麼多案例，有的小夥伴對理賠不由得擔憂起來。其實隻要符合合同約定，保險公司均會依約賠償。要知道，保險公司并不是通過拒賠來賺取利潤的，保險公司拒賠，更多考慮的是保險的底層邏輯和對行業的導向。

另外，一款保險産品在其産品設計、費率确定環節，已經将理賠的概率考慮在内，理賠本就是保險業務的一項重要内容。再者，理賠對于保險公司來說也是一種服務，理賠服務好，便會吸引更多人投保，因此保險公司自身也都普遍重視理賠工作，通過理賠來提升品牌形象。

因此作為保險消費者的投保一方，依約履行投保和理賠環節中諸如對詢問事項如實告知、出險後及時通知等合同義務即可，無需擔心保險公司會惡意拒賠。

4、法律層面傾向于投保人，但不可心存僥幸

保險合同是最大誠信合同，順利理賠的前提是如實告知。上面的案例雖然有很多是法院支持保險公司的，但那些案例證據鍊提示惡意騙保。

同時也有很多案例，投保人一方存在很明顯的問題，但是法院也判賠了。比如以下案例：

案例4：（2014）川民初字第02957号

W先生2012年6月27日投保重疾險；2014年6月26日初步确診直腸瘤，6月30日手術，10月申請理賠2014年11月收到拒賠通知書并解除保險合同，理由是投保前未做如實告知。W先生在投保前，已患有心絞痛、冠心病、高血壓等疾病，未履行如實告知義務以緻足以影響保險公司決定是否承保的事實。

法院認為：W先生已繳納2年保費，保險公司已喪失單方解除合同的權利；保險公司辨稱W先生帶病投保，提交了病曆複印件一份，但并未提供相應證據加以證明，并且W先生主張的病種與理賠的惡性腫瘤并非同一種疾病。

案例5：長春市朝陽區人民法院一審（案号：〔2018〕吉0104民初3813号）、長春市中級人民法院二審（案号：〔2018〕吉01民終5596号）

投保人于2016年4月14日投保，2018年5月3日被診斷為系統性紅斑狼瘡、局竈增生性伴膜性狼瘡性腎炎。同年5月25日程某申請理賠。保險公司以投保人在投保前就已患有紅斑狼瘡疾病且未如實告知為由，做出了解除保險合同，退回已交保費的處理決定。法院認為：保險合同成立已超過兩年，保險公司喪失了合同解除權。

上述兩個案例就是典型的雖然未如實告知，但是由于《保險法》第16條兩年不可抗辯條款的規定，獲得了理賠的案例。

整體而言：

1、我國的保險法，包括保險糾紛的民事判決，傾向性還是非常明顯的：傾向于投保人。比如，要證明投保人惡意未如實告知，要由保險公司取證。要證明投保人帶病投保，保險公司也要搜尋到足夠的證據才行。

看判決文書，有時會覺得保險公司挺冤的，對我們消費者來說，是好事，很多時候一些無心之失，或者在賠和不賠之間的灰色地帶，我們還是有希望獲賠的。這實際上也是體現了實質上的公平。

2、盡管法律層面有傾向性，但是不代表我們投保時可以抱着僥幸心理，在明知自己有問題的情況下，帶病投保，不去盡到如實告知的責任。畢竟被判決拒賠，保險公司勝訴的案例也不少。

而且，我國的法律不是判例法，即便是一模一樣的案情，上一個赢了，也不代表下一個也會赢。更何況，案件的細節，判決的地點，你請的律師，等等等等，都不一樣，都會影響結果。每個案子，都要具體案情具體分析。一審和二審結果可能還不一樣呢。誰也不敢保證你會赢。

3、訴訟流程耗時、耗力、耗錢。如果不順利，一審二審終審一套流程下來，打個三五年都是常事。如果能在保險公司層面解決了最好，萬不得已才去打官司。

5、「賠了夫人又折兵」的敗訴案例，原本有更好的選擇

出現保險糾紛，投保人去起訴，先不說訴訟成本，結果可能勝訴也可能敗訴。

勝訴的：

但凡通過訴訟可以追回理賠款的案例，原本投保時，即便有體況，也可以通過保險經紀人嘗試多家公司和産品投保、溝通保司核保老師預判核保結論、預核保（注意有的公司預核保會留下記錄）來篩選核保結論好的産品。為了核保結果不互相影響，我們甚至會備好不同産品的申請資料後，在同一天提交所有産品的投保申請。

敗訴的：

哪怕是确實無法投保任何産品的，也不至于在大病的打擊下，還要處理繁瑣的訴訟程序，有的還令多年的保費打了水漂。

當然，更重要的，還是趁着身體健康的時候投保最安心。

—END—

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!