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第27篇原創

現在有越來越多的人開始了解和關注保險，但是一提到買保險，很多人就會猶豫，不敢入手。其中主要的一部分原因就是心裡還擔心“買了保險難理賠！”。但是，「理賠難」的原因到底是什麼？真的是因為我們所聽說的，保險公司故意不願意賠錢這麼簡單嗎？今天，我們就來一起來了解關于保險理賠的真相！

從業這幾年，不時會有朋友咨詢，關于理賠的各種問題：

“現在買了保險，以後能不能賠，理賠會不會很麻煩呢？我自己不懂怎麼辦”

“有哪些情況下，保險公司會拒賠呀，如何避免？”

“萬一我理賠的時候，你離職了，找不到怎麼辦，我該找誰？”

這一次我就和大家整體聊一下關于理賠的那些事，我們總共分以下幾個方面：

1. 常見保險公司拒賠原因！
2. 保險公司是如何理賠的！
3. 理賠的時候，我們需要準備些什麼！

01

常見保險拒賠原因

（一）沒有如實告知拒賠

關于未如實告知，保險公司會有以下兩種不同處理結果：

（1）如果消費者是故意的沒有如實告知，隐瞞健康狀況的，保險公司可以不承擔賠償責任，可以拒絕賠付保險金，并且不會退還所交的保費！

（2）如果消費者不是故意，比如從互聯網（ZF保，wx）等渠道自行購買，在沒有專業人士的指導下，因為不懂，所以沒有健康告知，這樣的情況，有些保險公司也會酌情處理，比如拒絕賠付，但是可以返還所交保費！

（3）保險公司在合同訂立時，已經知道消費者沒有如實告知，而繼續訂立合同的，發生保險事故的，保險公司是要承擔賠償責任的。

不過這種情況幾乎是不可能發生的！

當然了，還有一種情況，有些人道聽途說的所謂“兩年不可抗辯條款”，以為不告知健康情況，熬過兩年後出險就可以理賠，那是不可能的事情，天方夜譚！

兩年不可抗辯條款在一定程度上，隻是限制了保險公司随便解約、拒賠的行為，對消費者是一種保護！我們不要曲解其中的含義！

所以，我們要清楚保險合同是最具契約精神的誠信合同，管理的是風險，經營的是信用。所以誠信是保險行業最根本的要求和原則。

即保險合同訂立雙方都應履行最大誠信原則。

對于保險公司來說，有詢問的權利；對于客戶來說，有告知的義務！誰都别想着心存僥幸！

（二）等待期内出險拒賠

在健康險中，等待期的意思是：保險合同生效後一定期間内如果出險，保險公司将不承擔賠付責任，意外險，醫療險等待期一般是30天，重疾險等待期一般是90天。

設置“等待期”的目的，主要是為了防止投保人明知将要發生合同約定的風險，還是要去投保從而騙取保險金的行為，比如帶病投保。

所以如果在等待期内出險，保險公司一般的做法都是：隻退還所交保費，拒絕賠付！

（三）未達到理賠條件

這種情況理賠糾紛最多，很多人都會把保險誤解了，神話了，以為什麼病都可以賠，其實，保險理賠也隻是按照合同條款裡面約定的疾病定義來賠付的，符合理賠條件才會賠付，如果沒有達到，仍然是理賠不到的。

作為消費者，我們也必須清楚認知這個概念。

02

保險公司是如何理賠的

（一）什麼情況下保險公司會理賠調查

（1）投保時間過短理賠

比如剛投保滿幾個月，甚至剛過等待期就出險理賠的案例，保險公司是一定會重點嚴查的，主要是需要排除帶病投保的可能。所以千萬别想着帶病投保！

（2）同時購買多份高額保險

如果某個人在短期内突然買了多份高額保險，保險公司也會格外關注這類人群的行為和動機。

當然了，這并不是不讓大家購買多款産品，隻是避免一些有其他不良想法的行為購買保險，無論購買幾份保險，理賠還是會基于事實來判斷的。

（3）理賠金額過大

針對賠付金額較大的案例，保險公司通常會采取理賠調查。

所以對于以上三點，我們可以清楚地知道，買保險還是要老老實實地遵守最大誠信原則，如實告知，良性購買！

（二）保險公司是如何做理賠調查的？

其實，當我們在決定投保的時候，就已經授予了保險公司這個調查的權利。

有了我們的授權，我們的就醫記錄，甚至體檢記錄是能被查到的。保險公司也會結合每個案子的不同情況多渠道配合調查，調查方式有以下這些：

醫院：除了看病所就診的醫院以外，保險公司還會從你的工作地、居住地等可能就診的醫院排查。

實地走訪：和案件相關人員面對面交流，了解案件全過程，包括各種細節的地方。

體檢機構：會調查醫院和專業體檢機構的體檢報告，尤其重視所在單位每年的例行體檢。

醫保記錄：過去醫保卡使用情況，包括藥店購藥記錄、醫院就診記錄等。

說到這裡，也提示大家，千萬不要随便用社保卡外借給别人代買藥品，比如降壓藥，這些！可能會影響你的保險理賠，也會影響買保險，會非常麻煩！

我是真的有客戶遇到這些麻煩的事情！

政府醫療機構：包括村衛生站、疾控中心、計生委、普查記錄等。

還有其他一些渠道：同業理賠咨詢及委托第三方調查機構查詢。

總之，千萬不要低估保險公司的調查能力，更不要相信“熬過兩年就能賠”這種荒謬的言論。

03

理賠需要準備些什麼！

那理賠時我們究竟需要準備什麼？

第一：如果身體不适，需要去醫院就醫，可以第一時間聯系你的保險顧問，這樣他就可以協助你後續所有理賠，你也省心省力。

第二：理賠需要準備的資料，根據不同險種，所需要的資料有些差異，但是大同小異！

1. 重疾險理賠

需要準備的材料一般包括：

診斷證明書、門診病曆、出院小結、住院小結，在所有醫院就診的診斷證明；

病理化驗、影像、心電圖等各類檢查報告，這些報告必須是有專業醫療機構的公章。

這些資料都準備後，就可以按要求提交給保險公司，一般是保險顧問幫我們整理提交，然後我們就可以靜候保險公司的審核結果了。

2. 醫療險理賠

由于醫療險屬于報銷性質的，所以在理賠時，我們需要準備的材料會相對更多一些，所以在我們住院期間所有習慣的單子，我們最好都保存好，方便理賠，包括醫院開的發票！

具體包含的資料大緻如下：

如果是住院醫療理賠需要

住院收據原件（醫院蓋章）

住院檔案（醫院蓋章）

費用明細彙總清單（醫院蓋章）

醫保結算單（醫院蓋章）

以及不同保險公司要求的其他資料

如果是門診醫療理賠需要

門診收據原件（醫院蓋章）

門診病例（醫院蓋章）

藥物清單（醫院蓋章）

檢查報告（醫院蓋章）

以及不同保險公司要求的其他資料

除此之外需要注意的是：

（1）如果是大額理賠，以上材料一般都要求原件，部分産品對小額理賠案件不會要求原件，隻需要拍照上傳照片即可獲得賠付。

（2）有些資料需要自己主動去跟醫院索取：比如自己丢失或者資料缺失，一般在醫院都有單子存檔，根據保險公司要求，缺什麼去補充打印什麼，切記一定要帶上本人身份證！如果是委托他人代打，還需要委托協議，以及雙方的身份證原件！

（3）如果是醫院外購藥報銷需要保留醫生開的處方：

需要保留醫院開具的處方并需要醫生簽名，處方要做好備份，防止被藥房收走。

3. 意外險理賠

面對不同意外結果，我們需要準備的資料也有所不同：

（1）意外殘疾：

保單或者保險憑證、理賠申請書、意外事故證明、用來确認受益人身份的相關證明、受益人銀行卡複印件、保險公司要求的傷殘鑒定書。

（2）意外死亡：

保險單或保險憑證、意外事故證明、理賠申請書、用來确認受益人身份的相關證明、受益人銀行卡複印件、戶籍注銷證明、死亡證明、甚至火化證明。

（3）意外醫療：

理賠申請書、意外事故證明、保險單或保險憑證、用來确認受益人身份的相關證明、受益人銀行卡複印件、門診病曆、醫院就診病曆資料、檢查報告單、費用收據及費用清單，門診收據及處方單。

4. 壽險理賠

（1）基礎材料：保險合同憑證、保險理賠申請書、申請人的有效身份證等;

（2）第三方出具的報告或者證明：這包括第三方出具的被保險人的死亡證明、火化證明、戶籍銷戶證明等;

（3）申請理賠的人與被保險人的關系證明：這包括申請人的有效身份證、與被保險人的關系證明(如：戶口本)，若是委托他人前來辦理還需要提交授權委托書等等。

在看完以上所有保險種類理賠資料和理賠流程之後，你會發現，保險理賠也是一件非常不容易的事情，所準備的東西很多。

因此，最好是就醫前或者理賠前，尋找自己的保險業務員，或者請專業的保險顧問協助理賠，這樣我們隻需要安安心心的等待理賠就好了！

總結

1. 買保險不要心存僥幸，一定要在專業人士協助下如實做好健康告知，才能避免拒賠的風險！
2. 理賠也盡量不要自己上手，還是需要請專業人士協助！
3. 購買保險的渠道，以及保險銷售人員的專業資格也是很重要的，不要随意購買，注意甄别！别到時候理賠，連人都找不到！
4. 就醫，甚至體檢所産生的所有相關的單子都要保留好，可以專門購買一個文件夾用來整理收集保單和這些單據！以備不時之需，可以幫助我們在最短時間内順利理賠，并且拿到理賠款！

我是大海，一個有溫度的保險經紀人

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