編者按

Care Me？照顧我？這意思的确沒錯，但再想想？如今當醫生大不易，思維需聯想，妙手會拆字。當面對糖尿病這種頑疾，尤需開創新思路。2019年4月21日和27日，Merck Care Me論壇分别在北京、上海兩地隆重召開，邀請内分泌、心血管、腎科三個領域專家，就糖尿病藥物治療新策略進行了别開生面的探讨。Care Me到底照顧了誰？嘿嘿，讓我們一起來看看。

北京站

上海站

▼

“Care Me”共病治療新理念：心腎代謝全面獲益

所謂“Care Me”共病，即Cardio Renal Metabolic，指2型糖尿病（T2DM）合并心-腎-代謝性疾病的共病狀況，心血管疾病（CVD）、腎病、糖尿病互為因果，形成惡性循環。一項超過53萬例T2DM患者的真實世界研究顯示，“Care Me”共病患者高達93%。新觀點認為，除傳統的能量代謝機制之外，血流動力學機制也是“Care Me”共病的重要機制之一。T2DM患者的高胰島素水平會引起血容量增加及水鈉潴留，腎髒SGLT2表達上調使得鈉與葡萄糖重吸收增加，最終也會引起水鈉潴留。

那麼，糖尿病治療手段如何從“Care Me”共病出發呢？2019年美國糖尿病協會（ADA）指南建議需先進行疾病狀态評估，根據合并疾病（CVD、心衰或慢性腎病）選擇兼顧心腎代謝獲益的降糖藥物。新型降糖藥SGLT2抑制劑（如卡格列淨）兼具能量代謝及血流動力學改善機制，且有充分循證醫學證據證實其可為T2DM患者帶來心腎代謝全面獲益，将在Care Me治療策略中發揮重要作用。

▼

Cardio：不忘初心，糖尿病心血管共病治療“心”武器

Care Me頭兩個字母“Ca”源自心髒（Cardio）。糖尿病從來就不乏難兄難弟，CVD首當其沖。約50%以上CVD患者合并糖尿病，且共病顯著增加死亡風險，故最新指南推薦CVD合并糖尿病患者優先應用心血管保護的降糖藥，如SGLT2抑制劑。以卡格列淨為例，CANVAS研究證實其可降低3點MACE風險14%（P=0.02，圖1），而且是唯一降低所有組分風險的SGLT2抑制劑。卡格列淨是目前唯一FDA批準MACE适應症的口服降糖藥：降低心血管死亡、非緻死性卒中或非緻死性心肌梗死的發生。此外，國内外最新心衰指南一緻推薦SGLT2抑制劑用于預防或延緩心衰相關結局，卡格列淨心衰獲益明确。

圖1. 3個CVOT研究總體人群MACE結局：恩格列淨和卡格列淨均顯著降低MACE 14%，達格列淨MACE未達統計學差異

▼

Renal：腎謀遠略，從CREDENCE看糖尿病腎病保護新紀元

将CareMe一分為三來看，中間兩個字母“re”代表腎髒（Renal）。對糖尿病患者而言，如果說CVD排老大的話，腎病完全有資格排老二。糖尿病腎病不僅常見、而且難治。2001年，RENAAL研究和IDNT研究的公布，使RAAS抑制劑成為了糖尿病腎病标準治療藥物，受到各大指南的推薦。但是，RAAS抑制劑用于糖尿病腎病的一級預防治療存在争議，其在糖尿病不伴有高血壓的患者缺乏腎髒硬終點數據，且由于不良事件，ACEI和ARB不能聯用。此後，近20年一直未有突破的新療法。近期，SGLT2抑制劑的CVOT研究中雖然普遍獲得了潛在腎髒獲益，但腎髒結局均不是主要終點，其在CVD及其高風險以外的人群，是否有潛在獲益尚未可知。所幸，現在我們終于等來了全球首個降糖藥腎髒硬終點研究CREDENCE的令人興奮的結果（圖2）。

近20年來，探索慢性腎病的新治療策略未取得進展

圖2. 自2001年RENAAL和IDNT研究後，CREDENCE是20年來首項證實糖尿病腎髒獲益的研究

4月15日，該研究在世界腎髒病大會上重磅揭曉。結果證實，在現有腎髒标準治療（患者經過充分足量的RAAS抑制劑治療）的基礎上，與安慰劑相比，卡格列淨顯著降低T2DM合并腎病患者的腎髒複合硬終點（終末期腎病、血清肌酐倍增、腎髒或心血管死亡）風險達30%（P=0.00001，圖3），降低腎髒特異性複合終點（終末期腎病、血清肌酐倍增或腎髒死亡）風險達34%（P<0.001），降低終末期腎病發生風險32%（P=0.002），并可有效降低白蛋白尿（UACR）31%，延緩eGFR下降。同時，該研究再次證實了卡格列淨的心血管獲益，顯著降低3點MACE風險20%，降低心衰住院風險39%；而且安全性良好，不增加截肢和骨折風險。

圖3. CREDENCE研究：卡格列淨降低腎髒硬終點風險

随着心血管結局研究CANVAS和腎髒結局研究CREDENCE的結果公布，卡格列淨成為全球首個心、腎硬終點獲益的降糖藥。最新指南推薦SGLT2抑制劑（卡格列淨）作為糖尿病合并腎病患者的優選用藥，将開創糖尿病腎病管理新紀元。

▼

Metabolic：降糖減重，全面改善代謝指标KgA1c

現在輪到最後兩個字母“Me”了，聰明的你肯定已經明白它意指“代謝”（Metabolic）。中國近60%的T2DM患者合并超重肥胖，帶來多重風險，包括不利于血糖控制、增加CVD及死亡風險等。對于合并超重肥胖的糖尿病患者，體重控制（Kg）應貫穿血糖管理（A1c）的始終，如何實現KgA1c共同達标呢？簡言之，生活方式幹預必不可少，通常聯合藥物治療，代謝手術适當把握。其中，在降糖藥物的選擇上，SGLT2抑制劑是指南推薦的T2DM合并超重肥胖患者優選用藥。卡格列淨減入促排，通過減少腸道糖吸收和增加尿糖排洩雙重機制，來改善能量失衡，從而實現降糖減重共達标。卡格列淨減重主要源于對體内脂肪含量的減少，顯著減少腹部皮下及内髒脂肪，縮減腰圍。衆多RCT及真實世界研究均證實，卡格列淨持續改善代謝指标KgA1c，較其他SGLT2抑制劑優勢更明顯（圖4）。

圖4. 卡格列淨顯著改善代謝指标KgA1c

▼

結語

糖尿病及其并發症大流行時代下，心-腎-代謝共病已成糖尿病患者主流形式。Care Me共病治療新理念，立足于全面改善代謝指标KgA1c，同時改善心血管、腎髒遠期結局。卡格列淨作為首個心、腎硬終點獲益的降糖藥，将開創糖尿病藥物治療的心-腎-代謝全面獲益的新時代！

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!