學不會呼吸機的原因 如何用模肺 如何觀察波形 常見異常呼吸波形

控制通氣與自主通氣 五種基本機械通氣模式

呼吸機設置：呼吸頻率 吸呼比

呼吸機：呼吸力學 内源性PEEP

呼吸機的次要設置參數

呼吸機的設置參數分為三種。

1、公共參數：所有呼吸模式都要設定的參數。包括氧濃度和PEEP。

2、重要參數：潮氣量、控制壓力、支持壓力、呼吸頻率、吸呼比（吸氣時間、流速）。重要參數的設定與療效關系密切，往往處在呼吸機界面的一級界面。

3、次要參數：包括吸氣觸發靈敏度、呼氣觸發靈敏度、壓力上升時間。某些呼吸機在容量控制通氣存在的模式中（V-A/C、V-SIMV）還需要設定流速上升時間。

本節内容主要講解相對重要的次要參數。

公共參數和重要參數對于療效影響明顯，次要參數與療效的關系不會太大，主要與患者舒适性有關，隻要設定在一個不高不低的中間值，一般不會出錯。所以在有些呼吸機上就不用設定某些次要參數，由呼吸機自動設定了。比如V60無創呼吸機不用設定吸氣觸發靈敏度和呼氣觸發靈敏度。

不同呼吸機的同一個重要參數使用的單位都是一樣的，比如潮氣量使用ml為單位，控制壓力使用cmH2O為單位，少數老式呼吸機使用千帕為壓力的單位。但是不同的呼吸機，同一個次要參數，使用的單位不一樣。有些呼吸機使用的是1,2,3,4,5檔（也可以是1,2,3檔，數目不一）。有些呼吸機的1是最高檔，有些呼吸機的5是最高檔。有些呼吸機使用的是百分比，有些呼吸機使用的是某個具體的單位，比如cmH2O、升/秒。盡管不同的呼吸機同一個次要參數單位不同，但意義是一樣的，隻需要搞清楚哪個檔位是最高，哪個檔位是最低就足夠了。

學習呼吸機次要參數的方法是使用夾闆模肺連接呼吸機，将參數設為最高和最低，觀察兩種情況下，呼吸波形的變化情況。

壓力上升時間：有些呼吸機将此稱為壓力斜坡，有些用一個英文縮寫slope标示。壓力上升時間指的是呼吸機壓力由PEEP-即基線壓力水平，上升到設定的控制壓力或支持壓力用掉的時間。将此設為最高和最低，其波形會有如下不同。

即便你不知道這個參數按鈕是什麼意思，通過比較上述兩種情況下的呼吸波形不同點，就知道這個參數是壓力上升了時間了。

壓力上升時間參數見于存在定壓通氣（以壓力為目标）的呼吸模式中。包括自主通氣模式、壓力控制通氣模式、壓力控制 自主通氣模式、容量控制 自主通氣模式。如果使用的是上述四種模式，就必然有壓力上升時間設定。容量控制通氣模式是沒有該參數設定的。

呼氣觸發靈敏度：不同呼吸機叫法不同，有些呼吸機将此叫做吸氣終止。當呼吸機進行自主通氣時，吸氣時間是由患者自行決定的，患者停止吸氣時（或者開始呼氣時），呼吸機停止送氣。那麼呼吸機是通過什麼指标的變化評估患者吸氣停止呢？就是流速。生理狀況下，患者吸氣時流速是從最高逐漸降低至0，然後開始呼氣。呼氣觸發靈敏度标準的單位是一個百分比，大多默認是25%。意思是，當患者吸氣流速降低到最高流速的25%時，呼吸機認為患者要開始呼氣了，于是停止送氣，轉為呼氣。

最高值一般是80%，最低值一般是5%。這是同一個患者（不是模肺），處于兩個極端呼氣觸發靈敏度前提下的流速時間曲線。

從這裡可以看出在80%時，吸氣時間最短的，在5%時吸氣時間是最長的。呼氣觸發設置的太靈敏（80%）會導緻患者吸氣不足，設置的太不靈敏（5%）會阻礙患者呼氣。

呼氣觸發靈敏度設置見于有自主通氣的呼吸模式中。包括自主通氣模式、壓力控制通氣 自主通氣模式、容量控制通氣 自主通氣模式。在容量控制通氣模式和壓力控制通氣模式中，是沒有呼氣觸發靈敏度設置的。

吸氣觸發靈敏度：吸氣觸發靈敏度見于所有呼吸模式中，因為其對療效影響相對較小，所以筆者把它歸為次要參數。

呼吸機是如何感知患者吸氣的呢？當患者開始吸氣時，會造成管道内壓力和流速的微小變化，呼吸機就是通過這種微小的變化來判斷患者是否開始吸氣了。因此吸氣觸發靈敏度有兩種，一種是壓力觸發，一種是流速觸發。兩者雖然原理有所不同，但達到的臨床效果一樣，波形也基本相同。一般來說流速觸發比壓力觸發跟靈敏一些，但壓力觸發容錯性比流速觸發高一些，因此在漏氣較多的無創通氣時，一般選擇的是壓力觸發。

使用手拉夾闆模肺模拟患者吸氣，體會不同吸氣觸發靈敏度設置對于“手感”會有什麼不同。如果吸氣觸發靈敏度設置的太低，患者觸發困難甚至無法觸發，如下圖所示。

如果設置的太高，則容易誤觸發，患者沒有吸氣時呼吸機就誤判其開始吸氣了，然後給予不恰當的通氣。如下圖所示的真實病例，患者心跳造成波形的輕微波動，如果把觸發靈敏度設置的過于靈敏，則會造成誤觸發。

呼吸機通過流速和壓力的變化評估患者是否開始吸氣和呼氣。因此呼吸機的兩個核心零件——壓力傳感器和流量傳感器——出現故障，就會影響患者的觸發。下面舉兩個例子。

很多呼吸機的傳感器是外接傳感器，為一空心塑料管道，因為監測部位靠近患者，監測更為靈敏。如下圖所示。但這個部位的導管傳感器導管容易進入痰液和冷凝水，從而造成傳感器故障。

下圖為流量傳感器進水的機械通氣患者。

其波形有這麼一些特點：1、呼出潮氣量高于吸入潮氣量；2、流速曲線始終不能歸零；3、從壓力時間曲線可以看出患者存在無法觸發的情況。

将觸發方式有流速觸發切換為壓力觸發後，患者的觸發恢複正常，如下圖所示。

下圖為使用V60無創呼吸機的患者，外接的壓力傳感器進水。

其波形有如下特點：1、壓力水平始終位于吸氣壓力和呼氣壓力（PEEP）設定之間；2、無法看到患者的自主呼吸觸發，全是紅色的控制通氣曲線。

呼吸機的觸發原理相對較為複雜，但使用簡單，可調節範圍不大，按照科室習慣使用基本不容易出問題，部分呼吸機還有自動調節觸發靈敏度的功能。學習觸發時更應該關注無效觸發和誤觸發的情況，及時發現問題，及時解決問題。很多錯誤觸發不能從呼吸波形上看出，需要通過查體觀察胸廓起伏和呼吸音的變化，同呼吸機的送氣過程對比，評估人機是否良好同步。

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