今天接診了一位患者，勞累之後出現了雙下肢水腫，在當地醫院做尿常規檢查示：蛋白尿( )，血尿( )，肌酐239umol/L，當地醫院的醫生建議到上級醫院進一步檢查，患者來到我們醫院之後，複查尿常規檢查示：尿蛋白( ).血尿( )，24小時尿蛋白定量3568mg/24h，肌酐肌酐360umol/L，我們在評估完該患者的基本病情之後，決定給予行“腎穿刺”檢查明确診斷。當患者聽到要給他做“腎穿刺”，非常緊張，擔心這種有創檢查損害自己的腎髒。在我們醫生的一番耐心解釋下他終于明白了什麼是“腎穿刺”，最終答應了做這項檢查。

下肢水腫的的患者

一、什麼是腎穿刺

腎穿刺，也叫腎活檢，全稱經皮腎穿刺活檢術。腎髒是人體的重要器官，即我們俗稱所說的“腰子”，在腰的後部，形狀似蠶豆，紅褐色，位于腹膜後脊柱兩旁淺窩中，約長10-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克（和自己的拳頭大小相似），其主要作用主要是排洩體内代謝産物和進入體内的有害物質、通過尿的生成，維持水的平衡、維持體内電解質和酸堿平衡、調節血壓、促進紅細胞生成、促進維生素D的活化等，其結構複雜，擔負多種功能，得了慢性腎髒病之後，臨床表現不一，常見的有血尿、蛋白尿、水腫、腎功能不全等臨床常見的症狀。臨床上導緻腎髒損害的病因複雜多樣，因不同病因的腎髒病的治療方案又完全不同，所以為了明确患者的病因及腎髒病的病理類型，常常通過腎穿刺活檢的手段取一小段腎組織的标本，經過病理檢查最後明确診斷。因此,腎活檢是必不可少的檢查手段，通過腎穿刺活檢,可幫助臨床醫生制訂正确的診療計劃。

腎活檢

在穿刺之前醫生會詳細綜合評估患者病情，在無明顯絕對禁忌症時，才考慮給患者做腎穿刺活檢，基本的流程就是醫生明确腎穿刺的适應證，向患者及家屬解釋腎活檢的必要性及安全性，簡要告知操作過程，訓練患者俯卧位吸氣末屏氣和卧床排尿，告知患者術前12-24小時内排便，并消除其顧慮，争取最佳配合，書面簽字同意，同時詳問病史，尤其注意出血病史，了解患者全身情況、心肺功能，腎功能，B超測定雙腎大小，位置及活動度,積極有效控制高血壓，完善實驗室檢查尤其是出凝血指标。女性患者盡量避開月經期。

為了增強腎穿刺活檢的安全性，目前腎穿刺主要在B超引導下定位穿刺，臨床采用負壓吸引穿刺法或Tru-Cut活檢針穿刺法。手術創傷小，腎活檢術後卧床24小時注意觀察生命體征變化，術後3周内禁止劇烈運動或重體力勞動。

腎活檢

二、腎穿刺有哪些禁忌症

(1)絕對禁忌證：①明顯出血傾向；②不配合操作者；③固縮腎、小腎和孤立腎；④腎髒血管管瘤、海綿腎或多囊腎。

當患者有以上絕對禁忌證時，為了避免給患者帶來傷害，臨床醫生從醫學角度來講，是不會考慮給患者行腎穿刺活檢的，治療方案也會采用保守的治療方法。

(2)相對禁忌證：①活動性腎盂腎炎；②腎髒異位或遊走；③未控制的嚴重高血壓；④過度肥胖；⑤高度腹水；⑥其他:劇烈咳嗽、腹痛及腹瀉。嚴重貧血、心功能不全、妊娠或高齡。

當患者有以上相對禁忌證時，臨床醫生會綜合評估病情，并積極控制上述病情，如控制血壓、糾正貧血、待病情穩定後則其再次行腎穿刺檢查。

腎活檢

三、腎穿刺的意義是什麼？

前已述及，腎髒因其結構複雜，得了慢性腎髒病之後，臨床表現不一，常見的有血尿、蛋白尿、水腫、腎功能不全等臨床常見的症狀。臨床上導緻腎髒損害的病因複雜多樣,因不同病因的腎髒病的治療方案又完全不同，所以為了明确患者的病因及腎髒病的病理類型，常常通過腎穿刺活檢的手段取一小段腎組織的标本，經過病理檢查最後明确診斷。因此，腎活檢是必不可少的檢查手段，通過腎穿刺活檢,可幫助臨床醫生制訂正确的診療計劃。

對腎移植患者腎穿刺可以确定排斥反應的有無、類型及嚴重程度,并對移植腎的急性腎小管壞死、環孢素中毒、複發和再發性腎小球腎炎做出明确的病理診斷。

除此之外，在腎髒病的不同發展時期其組織病理的改變也不一緻。比如，同樣為IgA腎病,可以在病理上表現為從接近正常的腎組織到多數腎小球硬化的幾乎所有發展階段。所以了解腎髒組織形态學的改變對臨床醫生判斷病情，治療疾病和估計預後都可以提供重要的依據。可以說，腎髒病理檢查的開展是腎髒病學發展過程中的一個飛躍。當前，腎髒病理檢查結果已經成為腎髒疾病診斷的金标準。概括起來，腎穿刺檢查的臨床意義主要有以下幾點。

(1)明确診斷：通過腎穿刺活檢術可以使超過1/3的患者的臨床診斷得到修正。

(2)指導治療：通過腎穿刺活檢術可以使将近1/3的患者的臨床治療方案得到修改。

(3)估計預後：通過腎穿刺活檢術可以更為準确地評價腎髒病患者的預後。

另外，有時為了了解治療的效果或了解病理進展情況(如狼瘡性腎炎)還需要進行重複腎髒病理檢查。

四、腎髒病的常見病理類型有哪些

依據世界衛生組織( WHO) 1995年制定的腎小球疾病病理學分類标準，原發性腎小球疾病的病理分型如下。

(1) 腎小球輕微病變（包括微小病變型腎病）

(2) 局竈階段性腎小球病變（局竈階段性腎小球硬化，局竈節段性腎小球腎炎）

(3) 彌漫性腎小球腎炎

1)膜性腎病。

2)增生性腎炎:①系膜增生性腎小球腎炎；②毛細血管内增生性腎小球腎炎；③系膜毛細血管性腎小球腎炎；④新月體性和壞死性腎小球腎炎。

3）硬化性腎小球腎炎

(4) 未分類的腎小球腎炎。

IgA腎病病理類型

膜性腎病病理類型

除了原發性腎小球疾病之外，臨床還有大量繼發性的腎髒損害。如狼瘡性腎炎、腎髒澱粉樣變性、乙肝相關性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病等都有特殊的病理改變。

腎内科醫生根據不同的病理改變,結合患者的臨床及實驗室指标制訂個體化的治療方案。

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