在了解什麼是心律失常之前，我們先來了解一下以下3個概念：

①什麼是心率：是指心髒跳動的次數，就是說一分鐘跳多少下。

②什麼是心律：是指心髒跳動的節律，就是說跳動時規律不規律。

③什麼是窦性心律：我們正常的心跳是由“窦房結”發出心跳的指令，窦房結就好比是心髒搏動的最高“司令部”，心髒通過心髒内部傳導系統（見下圖）接收到窦房結發出的指令後進行正常的心髒跳動，且跳動頻率在60-100次/分鐘，我們稱之為窦性心律，也就是我們說的正常心律。

通俗的說法就是不正常的心跳，如果心髒跳動頻率過快、過慢，或心跳起源來自窦房結以外的部位（異位興奮點），心跳不再根據窦房結發出的指令跳動時，我們稱之為“心律失常”。

心律失常是指心髒跳動的頻率、節律、起源部位、傳導速度或激動次序發生異常，是心髒不正常跳動這一類疾病的總稱，一般須在發病時捕捉到心電圖才能具體診斷。

心律失常根據不同的分類方法可以分成多種類型：

根據心室率的快慢可以分成

1、快速性心律失常（大于100次/分）

2、緩慢性心律失常（小于60次/分）

根據異位興奮點的位置可以分成

1、房性心律失常

2、房室交界性心律失常

3、室性心律失常

根據心律失常的危險程度可以分成

1、良性心律失常

2、潛在惡性心律失常

3、惡性心律失常

心律失常的臨床症狀

心律失常發生時患者臨床症狀不盡相同，主要取決于心律失常的性質、類型、心髒功能、對血流動力學的影響以及患者合并疾病等。

輕度的窦性心動過緩、窦性心律不齊、偶發的房性/室性早搏、一度房室傳導阻滞等對血流動力學影響甚小，通常沒有明顯的臨床症狀。

較嚴重的心律失常，如病态窦房結綜合征、快室率心房顫動、陣發性室上性心動過速、持續性室性心動過速等，可以引起心慌、胸悶、頭暈、出汗、尿頻等不适，嚴重者可能出現暈厥、阿-斯綜合征，甚至猝死等。

心律失常的診斷

心律失常的确診大多要靠心電圖，部分患者可根據病史和體征作出初步診斷。詳細追問發作時心率、節律（規則與否、漏搏感等），發作起止與持續時間。發作時有無低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現，以及既往發作的誘因、頻率和治療經過，有助于幫助判斷心律失常的大緻類型及危險程度。

心電圖檢查是診斷心律失常最常用、最有效，也最便捷的方法，但一般需要發病時捕捉才能明确診斷，部分患者症狀并不是經常發生，一次普通心電圖可能不能捕捉到發病時心電圖，可以行24小時動态心電圖、7天動态心電圖，甚至植入式事件記錄儀等檢查來提高診斷機率；

房顫心電圖舉例

室早心電圖舉例

心髒停搏心電圖舉例

心律失常需不需要治療？應該如何治療呢？

部分患者通常無需治療：

對于無明顯症狀的正常數的房性早搏、室性早搏、房室交界性早搏患者，還有部分窦性心動過緩、窦性心動過速、一度房室傳導阻滞、二度I型房室傳導阻滞的患者通常無需治療，按照醫師意見定期複查即可；

針對心律失常的不同類型，有着不同的治療手段：

針對原發疾病的治療

對于有明顯可控誘因的心律失常，如吸煙、飲酒、發熱、貧血等原因引起的窦性心動過速的患者，通常去除誘因、積極治療原發病即可，無需抗心律失常藥物和手術治療，部分患者可采取抗心律失常藥物治療。對于部分因心髒器質性病變（如心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭、心肌病、心肌病等）緻心律失常的患者，在積極治療原發病的基礎上，還應積極抗心律失常治療，應當聽從心内科專科醫師意見。

針對緩慢性心律失常的治療

對于部分病态窦房結綜合征、二度II型房室傳導阻滞、三度房室傳導阻滞、窦性停搏等心律失常的患者，根據患者心律失常類型及檢查結果，部分患者可采取藥物改善傳導治療，部分患者需手術植入起搏器治療，預防心髒驟停發生猝死。

針對快速性心律失常的治療

部分患者可通過去除誘因、積極治療原發病無需治療，目前對于需要治療的快速性心律失常（如房顫、房撲、室上速、室速、室顫）通常有藥物、電複律、射頻消融、ICD植入、外科手術五種治療方式，其中射頻消融、外科手術治療可徹底根治，非藥物治療中又以導管射頻消融治療的創傷最小、痛苦最低，且适用于絕大多數患者，病人易于接受。

讀圖5步法

1. 計算心率；

2. 看P波、定心律；

3. 看qRs波；

4. 看ST-T；

5. 測量2個間期（P-R，Q-T）等。

第一步：計算心率（心房率/心室率）

心電圖機通常的走速為25mm/s。心電圖紙定标電壓1cm＝1mV，縱坐标每一小格＝0.1mV，橫坐标每1大格分為5小格，每小格＝0.04s（40ms），每1大格＝0.2s。下圖為心電圖紙的定标電壓和時間計量。

因此，心率＝300÷大格個數，或=60000ms ÷(40ms×小格數)。例如，R-R間距為3個大格，心率＝300÷3＝100次/分。

第二步：找“P”波，定心律

需要關注以下5個要點：

①找有沒有“P”波，即是否存在？

②如有“P”波，是否按規律出現？頻率如何？

③“P”波波型特點是否正常？正常P波表現為：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V₄~V₆直立，aVR導聯倒置，其他導聯随便。

④“P”波時間應﹤0.12s。

⑤振幅：肢體導聯﹤0.25mV，胸導聯﹤0.20mV，Ptfv1＞-0.04mm·s。

常見異常心電圖

1.窦性靜止

如果窦房結一次或多次沒有發生沖動，在心電圖上将出現一個長短不等的較長間歇，在此長間歇内P-QRS-T波不出現，或在心電圖上見不到窦性P波，可診斷為窦性靜止。

2.房早和房速

心房任何部位的提前激動奪獲了窦房結的節律，P波提前發生，與窦性P波形态各異，或者較早的P波重合于前面的T波之上，且不能下傳心室，可診斷為房性早搏。房速的頻率明顯快于窦性心率，P波形态與窦性者不同，P波之間的等電線仍存在。

3.房室交界性早搏和陣發性室上性心動過速

房室交界性早搏是指在窦性激動尚未發出之前，房室交接區提前發生的一次激動。可提前出現的QRS波，或有房性融合波。陣發性室上性心動過速通常節律規則，P波通常倒置，也可能提前、落後或融合于QRS波中。

4.房撲和房顫

房撲是一種沖動頻率較房性心動過速更快的心律失常，心電圖表現為P波消失，出現大小形态基本相同的F波，心房率可達到250次/min以上。房顫發生時，ECG表現為P波消失，代之以形态、振幅、間距絕對不規則的房顫波（f波），f波頻率往往更快且不規則，頻率可達300～600次/min，心室率絕對不規則。

第三步：看qRs波

需要關注以下4個方面：

①看qRs波有沒有、是否存在？如有qRs波，是否按規律出現？P波與qRs波關系如何，是否恒定?

②波型特點是否符合正常？肢導聯主要看心電軸是否正常，有無左偏或右偏。胸導聯主要看V₁、V₂的rS型，V₅、V₆的qRs型以及有無異常Q波。

③時間：qRs波正常時間為0.06～0.10s，最寬不超過0.11s。

④振幅：aVR的R波一般不超過0.5mV，aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型，I導聯的R波小于1.5mV，aVL的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。

常見異常心電圖

1. 完全性右束支阻滞

ECG表現為：QRS≥0.12s，V₁、V₂導聯呈rsR′型或寬大而有切迹的R波，V_5、V₆導聯呈qRS或RS型，S波深寬，QRS時限大于0.12s。

2. 完全性左束支阻滞

ECG表現為：QRS≥0.12s，I、V_5、V₆導聯q波減小或消失，V₁、V₂導聯常呈QS形，ST-T方向與QRS主波方向相反。

3. WPW預激綜合征A型

ECG表現為：PR間期<0.12s，QRS波>0.10s，起始部有△波，V₁~V₆導聯△波和QRS主波向上。

4. WPW預激綜合征B型

ECG表現為：PR間期<0.12s，QRS波>0.10s，起始部有△波，V₁~V₃導聯QRS主波向下，V₄~V₆導聯△波和QRS主波都向上。

5. 心肌梗死

心肌梗死的定位診斷可以“異常Q波”出現的導聯為定位标準。

第四步：看ST-T（ST段、 T波）

ST段，從QRS波終點至T波起點，代表左、右心室全部除極完畢到快速複極開始前的一段時間，動作電位2時相是形成ST段的電生理基礎。T波，為心室的複極波，心室動作電位曲線中的 3時相（快速複極末期）是形成T波的電生理基礎。

首先，要判斷ST段是否正常：①ST有否偏移？正常ST段多為一等電位線；②正常V₁、V₂導聯ST段擡高＜0.3mV，V₃＜0.5mV，其他導聯＜0.1mV。超過此範圍為ST段擡高。③如ST段振幅＜0.05mV，為ST壓低。

常見異常心電圖

1.心肌缺血

ST段水平型下移>0.5mV，強力提示心肌缺血；下斜型ST段下移提示心肌缺血的可靠性相對下降；而上斜型ST段下移則大多為生理性的。下圖為缺血型ST段下移。

2.急性心肌梗死

急性心肌梗死的定位診斷，可以“ST段擡高”出現的導聯為定位标準，示意如下：

（1）急性前間壁心肌梗死

V₁-V₃導聯R波振幅明顯減低，呈rS型或r型，伴ST段顯著擡高。

（2）急性前壁心肌梗死

V₁、V₃、V₄導聯呈QS型，V₁～V₅導聯ST段擡高。

（3）急性下壁心肌梗死

主要在II、III、aVF導聯上出現病理性Q波和ST-T改變，一般III導聯的Q波≥0.04s、深度大于R波的1/4，aVF導聯Q波應≥0.02s，II導聯也應有肯定的q波。

其次，判斷T波是否正常。

①T波形态：正常T波的雙支常常不對稱，前支較緩慢，後支較陡峭，頂端較圓鈍。

②T波方向，多與QRS波群主波方向一緻。即Ⅰ、Ⅱ、V₄~V₆導聯向上，aVR倒置，在Ⅲ、aVL、aVF、V₁、V₂導聯可以直立、雙向或倒置，在V3導聯多為直立。若V₁導聯T波向上，則V₂-V₆導聯T波也向上。

③振幅：多＞1/10 R。

ST-T段改變的病因可分為心髒因素和非心髒因素：

第五步：測量2個間期（PR和QT）

PR間期和QT間期正常值分别為PR=0.12-0.20s；QTc=0.32-0.44s。

PR間期和QT間期異常多見于房室傳導阻滞。I度房室傳導阻滞的房室傳導時間延長，PR間期＞0.20-0.22s，每個P波後均有QRS波；II度房室傳導阻滞的PR間期逐漸延長，直到沒有QRS波出現，為II度I型（文氏型）房室傳導阻滞；

PR間期無變化，P波形态正常，但不是所有的P波都能傳到心室，部分P波後可無QRS波，為II度II型房室傳導阻滞；III度房室傳導阻滞的PR間期無序，心房率在正常範圍内，心室率較慢，屬于完全性房室分離。

QT間期延長心電圖分為I、II、III型，見下圖：

來源/好醫術心學院

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