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胃癌切除術護理ppt

作者：張建平 沈健 董小剛 馬翔

文章來源：中華胃腸外科雜志, 2019,22(10)

接上文

消化器官及附屬結構在進化過程中經曆了複雜的形态和結構關系的演進，以适應器官功能的需要和結構穩定（膜融合）。胃及其系膜的形态和位置亦是長期進化中對左上腹空間的适應，其中，鄰近髒器的進化發育對其産生了重大影響。肝髒從胃腹側系膜發生并發育成人體最大的實質髒器，占據了右上腹并擠占了部分左上腹。胃則主要為了适應單次大量進食及儲存食物功能的需要而進化膨大，其發展空間與方向自然由中軸偏向左側。胃小彎（腹側系膜方向）由于肝髒擠壓和十二指腸的固定而膨大受限，因而腹側系膜（小網膜）顯得薄弱而無足輕重，這與胃大彎及背側系膜膨大形态形成鮮明對比。

胰腺的進化及胚胎發育中複雜的旋轉、融合，對胃十二指腸及其系膜的形态、位置和膜融合具有最重要的影響。成年胰腺是由源自前腸末端腹側和背側的兩處胰芽發育融合而成，其中腹胰發育成胰頭大部（約2/3），期間由前向右再向後順時針旋轉，與背胰融合成完整胰腺後固定于後腹壁。腹胰的旋轉帶動了腹側系膜向後與背側系膜融合，因而，腹側系膜上份延續于小網膜，向下終止于十二指腸，中份包繞肝十二指腸韌帶，成為肝十二指腸韌帶前側、右側及部分後側表面之漿膜和其下的筋膜組織。

背胰略居腹胰上方，發育成部分胰頭（約1/3）和胰體尾，并向左延伸生長，該過程與胃大彎向左膨大旋轉共同帶動前腸背側系膜一起向左下延伸，并與腹後壁融合固定；胃背側系膜包被前腸供血動脈即腹腔動脈幹及其分支和伴行的靜脈、淋巴、神經以及充填其間的脂肪結締組織"信封樣結構"；在向左向下延伸中，其左側面與後腹壁融合，漿膜結構退化，僅殘留筋膜間隙；背系膜右側面形成小網膜囊後壁、胰腺被膜及橫結腸系膜前葉，部分繼續越過橫結腸向下延續為大網膜。上述結構特點決定了胃癌根治術中主要面對的是胃背側系膜的處理。

三、胃癌手術中的應用膜解剖理念的若幹問題

基于上述對于進化及胚胎發育而形成的消化器官及其系膜形态、關聯結構和融合特點的膜解剖學基本認識，胃癌手術中的實用膜解剖，理論上可以簡單理解為，對這些膜的融合部位和結構進行分離，而将胃及其系膜還原到中軸線進行完整切除。但在實際操作中仍有幾個基本問題需要予以闡明。

（一）Toldt筋膜（間隙）的解剖學再定義

經典定義的Toldt筋膜（間隙）是指在胚胎發育時，源自中腸旋轉、移位後産生的背系膜與壁層腹膜融合形成Toldt筋膜，其與腎前筋膜之間潛在的疏松間隙，即為Toldt間隙，内有少量疏松結締組織、極細小血管和神經通過。Toldt筋膜和Toldt間隙兩個詞彙在很多學術場合甚至文獻中常見交替使用，兩者并無嚴格區分。Toldt間隙實為一潛在間隙，隻有在手術解剖中人為分離Toldt筋膜後才拓展成一真正的空間，這一特征在中腹部分離結腸系膜時尤為明顯。

經典Toldt間隙的描述限于橫結腸以下中腹部區域，但臨床手術實踐和屍體解剖均證實Toldt間隙不僅可向下越過髂動脈延續為骶前筋膜前間隙，亦可向上越過橫結腸系膜根部，随之被橫向位置的胰腺分為胰前和胰後間隙，此前後兩間隙至胰腺上緣再次融合為同一間隙，并繼續向頭側延伸直至膈肌角。見圖1C、圖1D、圖1E和圖1F。簡言之，廣義的Toldt間隙源自于前中後腸及其系膜在進化與發育中與後腹壁筋膜的融合，成年後的Toldt間隙仍然是貫通上、中、下腹的同一間隙，這一認知是全部膜解剖學的理論基石，也是胃癌淋巴結清掃中完整系膜切除的膜解剖學基礎。

（二）Gerota筋膜在手術分離中的平面導向作用

消化器官及系膜無論經曆了何種形态和位置的變化以及如何旋轉，最後均實現了與後腹壁或側腹壁的融合固定，這種固定并非直接與肌或肌腱性後腹壁融合，而是借助一層貫通上、中、下腹平鋪于後腹壁的柔軟筋膜組織相融合而實現的，該筋膜即Gerota筋膜，其功能包括消化器官與後腹壁之間的結構融合、固定和緩沖。

解剖學定義的Gerota筋膜，包括腎前筋膜和腎後筋膜，是位于腹後壁的一層纖維結締組織膜性結構，覆蓋包被腎、腎上腺、輸尿管和生殖血管，并于腹主動脈及下腔靜脈前方越過中軸線，與對側Gerota筋膜相延續。

該筋膜實際範圍超出了經典解剖學定義之區域，其覆蓋了全部的後腹壁，上自膈下筋膜，下至盆底移行為骶前筋膜。胚胎發育過程中所有的面向背側的系膜旋轉和融合，以及胰腺發育延伸等均是在此筋膜平面上展開。由于融合間隙的分離無法通過人為造成的空間本身作導向，必須有解剖學實物結構為參照，因此，Gerota筋膜因其完整的平面和易于辨識，成為胃腸手術中膜解剖最好的解剖學标志和平面向導。

（三）胃癌系膜切除的再辨析

基于上述廣義Toldt間隙定義和Gerota筋膜的平面導向作用，使得胃癌淋巴結清掃中的膜解剖理念變得簡單而明晰，即胃系膜完整切除應在重新定義的廣義Toldt間隙中進行，并遵循以下3個原則：在融合間隙分離、血管根部離斷和保持系膜完整。但在實際手術中，仍有一些關鍵問題需要明确。

1．全系膜還是完整系膜切除：

用膜解剖學理論将淋巴清掃的規範與腫瘤治療原則（無瘤接觸、血管根部離斷、全系膜切除）完美結合并成功實現器官加全系膜切除者，非直腸TME術莫屬，其長期生存獲益己毋庸置疑。至結腸腫瘤，全（totally）系膜切除修正為完整（en-bloc or completely）系膜切除，這一修正很好理解，一個右半結腸癌顯然無需擴大切除左半結腸系膜，CME本質上變為區域完整系膜切除。胃系膜切除也從最初倡導的網膜囊外切除開始，是基于無瘤操作原則下的手術設想，但缺乏臨床試驗循證數據支持，直到日本JCOG1001的多中心前瞻性研究結果證明，網膜囊外切除并無生存獲益。

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