膝關節骨性關節炎（又稱骨關節病）是膝關節軟骨受到磨損而引起的疾病。在我國，骨性關節炎是一種最常見的膝關節炎。這是一種關節的退行性改變，或稱為關節的老化，多見于50歲以上的患者。

發生病變膝關節的軟骨面因受到損傷而凹凸不平，在這種受損傷的、凹凸不平的關節面上負重和活動會引起關節的嚴重疼痛、關節僵硬和不穩定，給患者工作、生活帶來嚴重不便。本期“有問必答”精選了3個關于KOA的臨床常見問題，與各位分享。

骨性關節炎的臨床症狀及體征主要有以下幾點：

1.關節疼痛及壓痛：本病最常見的表現是關節局部的疼痛和壓痛。一般早期為輕度或中度間斷性隐痛，關節局部可有壓痛，活動後加重，休息時好轉，随病情進展可出現持續性疼痛、關節活動受限，在伴有關節腫脹時尤為明顯。疼痛在陰冷、潮濕和雨天會加重。

2.關節腫大：早期為關節周圍的局限性腫脹，随病情進展可有關節彌漫性腫脹、滑囊增生，伴有關節積液。後期可在關節部位觸及增生的骨贅。

3.晨僵：患者可出現晨起或靜止一段時間後關節僵硬感，活動後可緩解。本病的晨僵時間一般為數分鐘至十幾分鐘，很少超過半個小時，不同于類風濕關節炎。

4.關節摩擦音（感）：由于軟骨破壞、關節表面粗糙，出現關節活動時骨摩擦音（感）。

5.關節活動受限：由于關節腫痛、活動減少、肌肉萎縮、軟組織攣縮等引起關節乏力、活動受限（緩慢發生）。早期表現為關節活動受限，晚期關節活動範圍減小。還可因關節内的遊離體或軟骨碎片，在活動時出現“絞鎖”現象。

6.關節内翻、外翻畸形及屈曲攣縮畸形。

KOA的藥物治療主要分為控制症狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護劑。

1.對乙酰氨基酚：由于老年人對非甾體消炎藥（NSAIDs）易發生不良反應，症狀輕者可短期使用一般鎮痛藥（如對乙酰氨基酚），作為首選藥物，主要不良反應有胃腸道症狀和肝毒性。

2.非甾體消炎藥：NSAIDs既有鎮痛作用又有抗炎作用，是最常用的一類控制OA症狀的藥物。主要通過抑制環氧化酶活性，減少前列腺素合成，減輕關節炎症所緻的疼痛及腫脹，改善關節活動。其主要不良反應有胃腸道症狀、腎功能或肝功能損害、影響血小闆功能、可增加心血管不良事件發生的風險。NSAIDs應使用最低有效劑量，短療程；有胃腸道危險因素者應用選擇性環氧化酶（COX）-2抑制藥或非選擇性NSAIDs 米索前列醇或質子泵抑制藥。如患者有發生心血管不良事件的危險則應慎用NSAIDs。

3.阿片類鎮痛藥：對于急性疼痛發作的患者，當對乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分緩解疼痛或有用藥禁忌時，可考慮用弱阿片類藥物。這類藥物的耐受性較好而且成瘾性小。如口服可待因或曲馬朵（曲馬多）等，由于曲馬多不抑制前列腺素合成，因此對胃黏膜無明顯不良影響。該類制劑應從低劑量開始，每隔數日緩慢增加劑量，可減少不良反應。

4.糖皮質激素：關節腔注射長效糖皮質激素可緩解疼痛、減少滲出。療效持續數周至數月，但盡量避免在同一關節反複注射。

5.透明質酸（玻璃酸）：非藥物和藥物治療療效不佳的膝關節OA者，可采用關節腔内注射透明質酸（玻璃酸）類制劑，對減輕關節疼痛、增加關節活動度、保護軟骨均有效，治療效果可持續數月。對輕中度的OA具有良好的療效。每周1次膝關節腔内注射，4～6周為1個療程。但對其療效，目前仍有争議。

6.氨基葡萄糖：為天然的氨基單糖，是人體關節軟骨基質中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。它可改善關節軟骨的代謝，提高關節軟骨的修複能力，保護損傷的關節軟骨，同時緩解OA的疼痛症狀，改善關節功能，延緩OA的病理過程和疾病進程，因而兼具症狀調控和結構調控效應，可聯合NSAIDs使用。

7.硫酸軟骨素：通過競争性抑制降解酶的活性，減少軟骨基質和關節滑液成分的破壞；通過減少纖維蛋白血栓的形成，改善滑膜和軟骨下骨的血液循環，能有效減輕OA的症狀，減輕疼痛，改善關節功能，減少NSAIDs或其他鎮痛藥的用量。

8.雙醋瑞因：是白細胞介素（IL）-1抑制劑，可抑制軟骨降解、促進軟骨合成并抑制滑膜炎症。它不僅能有效地改善、緩解骨關節疼痛，改善關節功能，而且具有後續效應，可以延緩OA病程的進展，具有結構調節作用。

9.多西環素：具有抑制基質金屬蛋白酶的作用，可發揮抗炎效應，抑制一氧化氮的産生，減少骨的重吸收作用，使OA的軟骨破壞減輕。

10.雙膦酸鹽：在OA治療中的主要作用機制是抑制破骨細胞溶解礦物質，同時防止礦物質外流。還可抑制膠原酶和前列腺素E，從而減少骨贅形成。

11.維生素A、維生素C、維生素E、維生素D：OA的軟骨損傷可能與氧自由基的作用有關。近年來的研究發現，維生素A、維生素C、維生素E可能主要通過其抗氧化機制而有益于OA的治療。維生素D則通過對骨的礦化和細胞分化的影響在OA治療中發揮作用。

膝關節置換主要目的是糾正畸形、改善功能、緩解疼痛，獲得長期穩定。

1.其适應證為：

①骨性關節炎終末期，多為老年患者。

②其他非感染性關節炎終末期：類風濕關節炎、強直性關節炎、青少年類風濕關節炎、大骨節病、血友病性關節炎、創傷性骨關節炎，以中老年患者居多，也可在中年以前。

③大面積的膝關節骨軟骨壞死。

④感染性關節炎後遺的關節破壞，在确認無活動性感染的情況下。這類手術後再感染風險較高，可作為相對适應證。

⑤膝關節周圍腫物切除，涉及關節面無法獲得良好的關節功能重建的患者，此類手術一般需要特殊假體，如腫瘤假體。

⑥有一部分不能确診的病例，但具有以下特點：有關節損壞的放射學證據；持續性的中度至重度疼痛且經相當時間的非手術治療無緩解；關節功能明确受限，且影響生活質量。

2.其禁忌證為：

（1）絕對禁忌證

①全身和局部的任何活動性感染。

②膝關節周圍肌肉癱瘓。

③膝關節肌肉癱瘓或神經關節病變。

④膝關節周圍軟組織覆蓋不良。

⑤明顯的韌帶功能不全或者伸膝裝置功能不全。

⑥膝關節已長時間融合于功能位，沒有疼痛和畸形等症狀。

⑦術前評估，合并其他比較嚴重疾病，不能耐受手術者。

（2）相對禁忌證

①肥胖患者。

②嚴重的外周血管疾病。

③年紀輕、術後活動多。

④患者精神不正常。

⑤對人工關節不理解等将會嚴重影響手術效果。

⑥嚴重骨質疏松、關節不穩、嚴重肌力減退、纖維性或骨性融合。

參考資料：

1.《骨科醫師查房手冊》主編：張怡元林焱斌

2.《骨科護理查房手冊》主編：周陽彭伶麗

3.《人工膝關節置換臨床實踐與思考》主編：沈惠良郭艾

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