一些年輕人，考交警、公務員等，因為體檢時候有早搏、窦性心律不齊、窦性心動過緩等情況，而被認為有心髒病，患者及家屬很焦慮，又擔心是嚴重的心髒病，需要解釋半天，現對各類心律失常做一個解讀。

窦性心律不齊

01.定 義

窦性P波有規律地發生，P波的頻率在60-100次/分鐘之間，P波和P波之間的間距之差 < 0.12秒，PR間期 > 0.12秒為“正常的”窦性心律。超出此範圍，稱為“窦性心律不齊”。

按照以上規定，把窦性心律不齊劃入劃入“心律失常”範圍，是不明智的。

02.分 類

正常人的心髒受交感神經和副交感神經的雙重調節和精細調節。交感神經興奮使心跳加速、心律均齊，以适應人體活動或環境變化的需要；迷走神經興奮，心跳減慢、易出現窦性心律不齊，使機體養精蓄銳。在交感神經和副交感神經的雙重精細調節下，呼吸、體位的變化，有時候就會出現窦性心律不齊。

窦性心律不齊可分為：

其中，呼吸性窦性心律不齊占大多數，多見于正常青少年，與迷走神經的興奮性有關，多見于心動過緩時，屏住呼吸則窦性心律不齊消失；窦房結内遊走性節律，亦多見于正常健康人，為正常的生理反應或正常的心律變異，不能和心律失常或心髒病劃等号。以上情況，占窦性心律不齊的大多數，少數就診者可有心悸表現，需耐心正确解釋。

少數非呼吸性窦性心律不齊，可見于正常老年人、冠心病、顱内壓增高、洋地黃、嗎啡等的作用，或結構性心髒病等。病理條件下的窦性心律不齊，不齊程度一般較重。對這些類患者，原發病的診斷一般比較明确，嚴重窦性心律不齊也隻不過是疾病的外在表現之一，治療也隻且隻能是針對原發病，而不是針對窦性心律不齊本身。

甲狀腺功能亢進患者，心率快，心律變異極小，心跳非常均勻，節律非常整齊；急性心肌梗死後：應激狀态，全是神經-内分泌水平亢進，心跳快，無心律變異，節律非常整齊，無窦性心律不齊。但在此基礎上，突然出現的室速、心室顫動，會緻命。

所以缺乏心律變異的、嚴格均齊的窦性心律整齊，不一定是正常，大部分心髒結構正常的窦性心律不齊，也不一定就是壞事。

03.治療方案

如果沒有心髒病背景，每年随訪一次超聲心動圖。對超聲心動圖或其它檢查提示心髒有明顯結構異常的窦性心律不齊者，看心髒專科，解決結構性心髒病問題。

早 搏

早搏，最常見的過度解釋、過度治療。早搏是除窦性心律不齊外，教科書上規定的最常見的“心律失常”。和窦性心律不齊一樣，早搏可見于大多數正常人，亦可是少數結構性心髒病的一個信号。

室性早搏是最常見的心律失常之一，人群中70%-80%的人，都有早搏。其中，絕大多數屬于功能性早搏，既沒心髒沒有結構問題的早搏。

01.功能性早搏

功能性早搏不是心髒病，功能性早搏可發生于很多正常人，功能性早搏是一種正常變異。這種性質上原本象我們頭上白頭發一樣的東西，長期被認為是“心髒病”。

功能性室早，是指超聲心動圖沒有提示明顯結構性病變的室早。在排除“結構性病變”方面，少數病例有時可能需要借助核磁共振（MRI）幫助。有無必要做MRI，無共識，需要由心髒專科醫生把握。

有人對早搏敏感，症狀明顯；有人不敏感，症狀不明顯——24小時動态心電圖監測證實：大多數功能性早搏的患者，其症狀的嚴重性，與早搏的次數、“嚴重性”沒有關系。

關于早搏的“流言”

以上錯誤的“流言”，或來源于庸醫們的無知，或患者的錢包已經被盯上。

02.早搏良惡性的界限

超聲心動圖

03.治 療

04.相關指南

2014年8月，歐洲心律協會（EHRA）、美國心律學會（HRS）和亞太心髒節律學會（APHRS）聯合發布的《室性心律失常專家共識》，對功能性室性早搏的推薦如下：

1. 由于絕大多數頻發室早患者并不會進展為心肌病，因此室早并不能夠作為心肌病的風險預測因素。
2. 多數無結構性心髒病無症狀的功能性室早患者，其室早為良性，無需治療；
3. 對于有症狀及高負荷患者（24小時動态心電圖監測發現功能性早搏數量在10000次以上者），β受體阻滞劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑可考慮選用，不建議給副作用明顯的胺碘酮等抗心律失常藥物；溫馨提示：和胺碘酮一樣，心律平（悅複隆）也不應輕易長期用。
4. 對于症狀明顯、發作頻繁、易于檢測的單形性室早患者，是導管消融的适應症。溫馨提示：對确實解釋無效、症狀明顯、發作頻繁、易于标測的單形性室早患者，可嘗試射頻消融治療，但一定要如實告知患者：這是有創傷的治療手段，而且有一定的複發率。

心動過緩、窦性停搏

心動過緩、窦性停搏是最容易被過度檢查、過度診斷和過度治療的心律失常之一。

01.窦性心動過緩

以前的教科書上規定：靜息心率的正常範圍一般定義為60-100 次/分，低于60次/分，稱為心動過緩；

新指南推薦：正常靜息心率為50-90次/分，低于50次每分，稱為心動過緩。

需要指出，這是一個統計學概念——大多數普通健康人的24小時内大部分時間的平均靜息心率落在這個範内。

生理因素是引起窦性心動過緩的最常見原因，如運動員、體力勞動者和老年人等，一些嚴重病理狀态也可窦性心動過緩，如顱内壓增高、甲減、重症黃疸和血管神經源性暈厥等。

02.窦性停搏

窦性停搏是指窦房結不能及時産生沖動。

心電圖表現為在較正常PP間期顯著長的間期内無P波發生，或P波與QRS波均不出現，長的PP間期與基本的窦性PP間期無倍數關系。

窦性停搏如合并其它伴随症狀，窦性停搏如合并出現黑蒙、短暫意識障礙或暈厥，往往提示心律失常問題比較重，要找心髒專科醫生評估，以決定治療方案——是否需要植入起搏器。暈厥、黑矇和短暫意識喪失等嚴重症狀相關的心動過緩和窦性停搏，起搏器植入是緩解症狀或救命的勝負手——起搏器植入後，症狀消失，生活質量大大提高。

03.夜間出現的心動過緩及停搏

對大部分人夜間出現的、沒有症狀而是靠24小時心電監測發現的窦性停搏，很大程度上不一定就是心髒問題，也不一定就是起搏器植入的指征。

正常人的心髒受迷走神經和交感神經的雙重精細調節，窦性心律的頻率當然也呈生理性周期波動：深夜熟睡時，心率可低于50次/分。

04.過度治療的危害

24小時動态心電圖監測（Holter）是發現窦性心動過緩最特異和敏感的常規檢查手段，亦是臨床上最易于被過度解釋的檢查結果之一。

在對起搏器适應症的認識上，醫學界走過許多彎路。最初，窦性停搏2秒以上，是适應症；以後，3秒以上，是适應症；目前，有的指南推薦窦性停搏4秒或5秒以上是适應症。但應綜合考慮患者的年齡、危險因素等情況，不可僅憑Holter上某幾個窦性心動過緩取其平均值，更有甚者一看到窦性停搏，就勸說患者安裝起搏器，導緻過度治療。起搏器植入後，電極撥除技術難度較大，風險也比較大。雖然，現已有無電極起搏器，但任何治療手段，适合的，才是好的。

05.引起心動過緩及停搏的其他原因

夜間陣發性睡眠呼吸暫停（打呼噜）是引起中青年人夜間窦性心動過緩、窦性停搏的重要原因之一。需要重視并積極解決這個病因。這個病因解除後，窦性心動過緩或窦性停搏的檢出率當然就要大大降低。

甲狀腺功能減退，也是窦性心動過緩的原因之一，甲狀腺素替代治療，可讓患者恢複正常心率、回歸正常生活。

來源：周鵬心視野

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