今天空空想說說院外藥的事情。随着互聯網科技的快速發展，很多人在網上或者業務手上投保大額住院醫療，這裡面就涉及到院外藥的報銷。

據空空所知，有一個50多人的群，共同點是在網上投保百萬醫療，出險後用了院外藥，結果保險公司拒絕賠這部分的費用，組成一個群，正在維權的路上。

No.1

院外藥被拒賠

維權結果怎麼樣，不知道。今天分享一個院外藥起訴的案例，案子赢了，希望大家認真看，碰到同類問題的時候，不需要起訴，順利獲得理賠。

廖超于2018年2月1日在華泰人保上饒市支公司投保康順無憂住院費用醫療保險，焦豔為被保險人，保險期限自2018年2月2日起，保單周年日為2月3日。

保險條款約定：2.1保險金額：一、住院醫療費用保險金給付限額20萬元，二、特殊門診醫療費用保險金給付限額8萬元；2.3保險責任：1、針對享有社會醫療保險或公費醫療保障的被保險人，住院醫療費用保險金：被保險人遭受意外傷害事故或者自等待期後患疾病（及時續保者無等待期的限制），經專科醫生診斷必須在醫院住院治療，我們對其在住院期間已實際支出的、必須且合理的、符合被保險人所在地的社會醫療保險支付範圍及标準規定的住院醫療費用，在扣除被保險人從社會醫療保險或公費醫療取得的該次住院醫療費用補償後，按照100%給付該次住院醫療費用；對社會醫療保險支付範圍及标準規定範圍外的合理的且必要的住院醫療費用，按照80%給付該次住院醫療費用。

焦豔因病于2019年11月4日到無錫市第三人民醫院住院治療，2019年11月19日出院，住院15天，醫療費27192.84元，其中醫保統籌支付18916.61元，個人支付金額為8276.23元。

根據無錫市第三人民醫院的出院記錄中記載：住院期間予靜注人免疫球蛋白（2019-11-5至2019-11-9）每日20ｇ，連用5天後好轉。該靜注人免疫球蛋白系焦豔到無錫市園大藥房有限公司購買，共花費25800元。

提交理賠材料，經保險公司審核，保險公司以“院外藥店購藥費用發票不屬于合同約定的‘住院醫療費用保險金’責任範圍”，拒絕賠付住院醫療保險金。

當事人不接受這個說法，起訴至法院，一審法院判決保險公司賠付，保險公司上訴，來到二審，仍舊保險公司輸了。保險公司輸在哪裡呢。

雖然焦豔給的是藥房發票，非治療醫院的發票，根據【治療需要和醫囑】到醫院外購買用于疾病救治，屬于【合理且必要】的住院醫療費用。保險公司沒有證據證明焦豔【擅自】購買藥品，判決保險公司按保險合同約定履行賠償保險金義務，賠付住院醫療費用保險金28916.23元。

院内費用8276.23元，社保内3984.08元，100%賠付，社保外4292.15元，80%賠付，3433.72元，院外免疫球蛋白25800*80%，總計28916.23元。

No.2

這個細節要注意

這個案例，争議費用，核賠可以拒賠，當事人要不要争取就是自己的事情。沒有争議的費用，不予核算賠付，在訴訟中不能扣除，核賠，有點不做人。

這個案子能赢的關鍵是焦豔買藥是遵循醫囑在藥店購買的，其用藥的過程在住院記錄上有顯示，保險公司沒有證據證明焦豔擅自買自費藥作其他用處。

通過這個案子我們知道，即便合同沒有約定院外藥的報銷，隻要含自費報銷，由[醫生開處方]再去買藥在[住院期間]使用，獲得理賠也是沒有問題的。

很多百萬醫療都有腫瘤特藥的服務。院外藥涉及處方要求，藥品範圍和限定藥店等等，需要按照保險公司的要求完成申請流程，否則一毛都不報銷。

院外藥流程要求，各公司不相同，最重要的是及時報案，與理賠專員溝通。買保險，一定看清楚合同，如果看不懂，有什麼需要及時聯系保險公司。

如果什麼都不說，到處瞎買院外藥品，沒有醫生處方，沒有用藥記錄，甚至為了獲得中間的差價幫助其他病友拿藥，肯定沒有辦法獲得賠付的。

當然，如果産品沒有包含自費藥責任，怎麼争也沒有用。投有醫療險，住院穩定後第一時間确認保險的保障範圍，确定報銷範圍、免賠額度、報銷比例。

如果有人能在出險後幫助把控細節，真的很好。保障分析和确認、就醫指導、收集材料、應對調查、與理賠專員溝通。細節，決定理賠的成敗。

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本文章來源于公衆号：空空寶呗（已獲得充分的授權）

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