306醫院體檢中心, 306健康管理

摘要：目的 評估普通維生素D及活性維生素D對老年骨質疏松症患者軀體功能、肌力及跌倒風險的幹預效果和安全性。方法 将240例60歲以上、可獨立行走的骨質疏松症患者采用數字表法随機平均分為普通維生素D組（鈣800 mg 維生素D3 800 IU/d）和活性維生素D組（鈣800 mg 1，25雙羟維生素D3 0.5 μg/d）；随訪觀察12個月，分别在幹預前、幹預6個月和12個月後行簡易軀體能力測試（short physical performance battery，SPPB）、手持式測力儀（hand-held dynamometer，HHD）測試握力、跌倒效能量表評分（modified falls efficacy scale，MFES）及血鈣、血磷、血肌酐檢測；在幹預前、幹預12個月後行骨密度（bone mineral density，BMD）檢查；記錄12個月跌倒次數、跌倒緻骨折發生率及藥物不良反應。結果 普通維生素D組獲得随訪103例（男性17例，女性86例），活性維生素D組獲得随訪105例（男性18例，女性87例）。幹預6個月後，兩組患者SPPB評分[普通維生素D組（7.45±2.45）分vs.活性維生素D組（7.80±2.21分）]、握力[普通維生素D組（21.04±5.66）kg vs.活性維生素D組（21.96±6.12）kg]及MFES[普通維生素D組（7.09±1.62）分vs.活性維生素D組（7.19±1.63）分]較幹預前提高（P < 0.05），組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；幹預12個月後，與普通維生素D組SPPB（8.01±2.45）分和MFES（7.38±1.61）分相比，活性維生素D組SPPB（9.33±2.18）分和MFES（8.42±1.63）分提高更明顯（P < 0.05）。幹預12個月後，活性維生素D組腰椎BMD（0.790±0.105）g/cm2較幹預前（0.756±0.107）g/cm2較幹預前改善，差異有統計學意義（P < 0.05）；普通維生素D組腰椎及髋部BMD均無明顯改善。随訪期間無嚴重不良事件發生。結論 維生素D幹預可有效改善老年骨質疏松症患者肌力及軀體能力，降低跌倒風險；活性維生素D改善軀體能力和降低跌倒風險效果更佳，并且能夠有效提高骨質疏松症患者腰椎骨量。

骨質疏松症最常見的并發症是骨質疏松性骨折，跌倒是骨質疏松性骨折最主要的危險因素。60歲以上老年人每年有近半數人群發生跌倒，這些跌倒中約十分之一會造成骨折，除此之外，跌倒也是60歲以上老年人非緻命損傷和因傷住院的最常見原因。跌倒直接威脅到老年人群的生活質量；防治跌倒是預防骨質疏松骨折的關鍵舉措。目前尚缺乏預防跌倒的有效幹預措施，本研究旨在研究維生素D對老年骨質疏松症患者肌力、平衡能力、軀體能力和跌倒風險的影響，并探究不同種類維生素D的幹預效果及安全性。

對象與方法

對象

選取2014年8月-2015年5月在首都醫科大學附屬北京友誼醫院骨科門診就診的老年患者，入選标準：可獨立行走；年齡≥60歲；經雙能X線吸收測定儀(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)測量骨密度(bone mineral density，BMD)，腰椎或髋部至少1個部位BMD T值≤-2.5。

排除标準：既往有腎功能不全、心功能不全、腦部疾病、血管病變、神經肌肉病變、糖尿病、骨關節畸形、眼部疾病等所有可能影響平衡功能的疾病；3個月内服用影響肌力及機體平衡的藥物；多發性結石；膽囊或雙腎有兩處或兩處以上結石患者；有繼發性骨質疏松可能。根據入選與排除标準，共入選患者240例，采用數字表法随機分為普通維生素D組和活性維生素D組，每組120例。兩組患者基本資料見表1。本研究經首都醫科大學附屬友誼醫院倫理委員會批準，獲得患者知情同意後進行。

幹預方法

普通維生素D組：元素鈣800 mg 維生素D3 800 IU/d[維生素D滴劑，國藥控股星鲨制藥(廈門)有限公司]；活性維生素D組：元素鈣800 mg 1，25雙羟維生素D3 0.5μg/d(羅蓋全，上海羅氏制藥有限公司)。每例患者均接受治療并随訪觀察12個月。

觀察指标

簡易軀體能力測試(short physical performa-nce battery，SPPB)：為以下3項測試的分數之和，滿分為12分，得分越高，下肢功能、軀體平衡和移動能力越好。

站起測試時間評分。讓受試者盡可能快速的從40 cm高的椅子上起立5次，不能使用手臂。評分标準：0分為無法完成起立動作，1分為＞16.7 s，2分為16.6~13.7 s，3分為13.6~11.2 s，4分為＜11.1 s。

串聯步态測。運用3種站立姿勢進行測，即平行站立(雙足并攏站立)，半串聯站立(一隻足的足跟放在另一隻足的足趾旁邊)，全串聯站立(一隻足的足跟直接放在另一隻足的前面)。評分标準：0分為平行站立0~9 s或者不能完成; 1分為平行站立10 s, 半串聯站立＜10 s; 2分為半串聯站立10 s, 全串聯站立0~2 s; 3分為半串聯站立10 s, 全串聯站立3~9 s; 4分為全串聯站立10 s。

2.44 m行走測試。以平常的步伐行走2.44 m，如受試者平時在戶外需要使用拐杖或其他行走輔助工具，進行此測試時也需使用。評分标準：0分為不能完成，1分為＜0.43 m/s，2分為0.44~0.60 m/s，3分為0.61~0.77 m/s，4分為＞0.78 m/s。

握力：使用手持式

測力儀(hand-held dynamometer，HHD)測試患者握力，型号Lafayette Hydraulic Hand Dynamometer Model J00105 (Lafayette Instruments，英國)，測量方法采用美國手部療法協會推薦标準：受試者采取标準坐姿，上肢在身體兩側下垂，握力計表面向外，将把手調節到适宜的寬度，在測試之前向受試者講解握力器使用方法，受試者練習1次後開始正式測量，分别測定左右手握力，取雙手握力的平均值，單位為千克(kg)。

跌倒效能量表評分(modified falls efficacy scale，MFES)：是跌倒風險評估工具，測定受試者完成穿衣、簡單購物等日常活動時不發生跌倒的自信程度，包括對9項室内活動，即更衣、準備簡單的飯菜、沐浴、從椅子上起來、上床與下床、開門/接電話、在房間裡走動、伸入箱子/抽屜裡拿東西、做輕體力家務活；5項室外活動，即簡單的購物、乘坐公共交通工具、過馬路、做輕體力園藝/晾曬衣服、上下樓梯。每項0~10分，0分：沒有信心；5分：一般的信心；10分：有充足的信心，各項評分加和後再取均值，得分越高，跌倒風險越低。

分别在幹預前、幹預6個月和12個月後測試患者握力、MFES和SPPB評分。

BMD檢查：使用DXA(Hologic Discovery，美國)檢測，由骨密度室技術專人分别在幹預前和幹預12個月後測定患者腰椎(L1-4) 及全髋BMD。

跌倒次數：由專人每3個月對患者電話随訪1次，詢問并記錄本次随訪前3個月内跌倒次數及跌倒後是否伴有骨折。

血鈣、血磷及血肌酐：分别在幹預前、幹預6個月和12個月後采集患者靜脈血，使用全自動生化分析儀測定血清鈣、磷和肌酐水平。

不良反應及依從性：電話及門診随訪時詢問患者服用鈣和維生素D制劑後有無食欲減退、頭痛、嘔吐、便秘、膽道系統結石及泌尿系統結石症狀；記錄失訪人數及原因。

統計學方法

本研究應用SPSS 20.0統計學軟件，采用雙側檢驗，計量資料滿足正态分布采用均值±标準差(x±s)描述，計數資料采用例數(百分比)描述。差異性檢驗采用卡方檢驗或Fisher确切概率法。同組患者不同時間點差異性比較采用配對樣本t檢驗，兩組樣本差異性檢驗采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

結果

基線資料

普通維生素D組共完成随訪103例，其中男性17例(16.5%)，女性86例(83.5%)；活性維生素D組共完成随訪105例，其中男性18例(17%)，女性87例(83%)。兩組性别構成比差異無統計學意義(χ2=0.015，P=0.902)。兩組完成随訪患者年齡、身高、體質量組間比較差異均無統計學意義(表1)。

SPPB評分、握力及MFES評分

兩組SPPB評分、握力及MFES在幹預6個月後即有明顯提高(P＜0.05)，幹預12個月後均進一步提高；幹預12個月後，活性維生素D組SPPB和MFES提高更明顯(P＜0.05)(表1)。

BMD

幹預12個月後，活性維生素D組腰椎BMD較幹預前提高(P＜0.05)；普通維生素D組腰椎BMD、髋部BMD較幹預前均無明顯改善(表1)。

跌倒次數

普通維生素D組共23例(跌倒發生率19%)、33次跌倒，跌倒造成骨折7次(跌倒緻骨折發生率21%)；活性維生素D組共20例(跌倒發生率17%)、27次跌倒，跌倒造成骨折6次(跌倒至骨折發生率22%)。活性維生素D組跌倒發生率、跌倒次數及跌倒緻骨折發生率均低于普通維生素D組。

血鈣、血磷及血肌酐

兩組患者幹預期間未見高鈣血症，血鈣、血磷均在正常值範圍内；與幹預前相比，血肌酐未見異常增高者。血鈣、磷及肌酐幹預前後及組間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

依從性及不良反應

普通維生素D組共完成随訪103例(86%)，失訪17例(14%)，活性維生素D組共完成随訪105例(87%)，失訪15例(13%)。随訪期間有6例患者(普通維生素D組2例、活性維生素D組4例)出現胃部不适主訴，将鈣和維生素D改為餐中服用後症狀消失；5例患者(普通維生素D組3例、活性維生素D組2例)出現便秘，經調節飲食，适當服用通便藥治療後症狀改善，無嚴重不良事件發生。

讨論

中國已進入老齡化社會，近年來骨質疏松症的發病率逐漸增高，目前已成為第4大常見疾病。根據流行病學調查結果，60歲以上的老年人骨質疏松症的發病率高達56%，骨質疏松症最常見的并發症是骨質疏松性骨折，而跌倒是導緻骨質疏松骨折的首要危險因素。

跌倒是指非暴力原因所緻的突發的、不自主的體位改變，倒在地上或更低的平面上。有研究顯示，約1/10的跌倒會導緻骨折。世界衛生組織報道，跌倒相關的損傷是世界上第3大緻殘原因，僅髋部骨折就有95%以上的直接誘因是跌倒，而老年人髋部骨折後病死率高達30%。

故對于老年人，尤其是伴有骨質疏松症的老年人，預防跌倒有着極為重要的意義，這也是本研究的目的所在。本研究中兩組患者1年内跌倒發生率分别為19%和17%，跌倒緻骨折發生率較高，分别為21%和22%，這可能與本研究受試者為骨質疏松人群，骨質量較差，易發生脆性骨折有關。

引起老年骨質疏松人群跌倒最重要和最直接的危險因素是肌力減退和平衡、移動等軀體能力下降。研究顯示，随着年齡的增長，肌肉力量會逐漸減弱，50歲以後大約以每10年12%~15%的速度下降，65歲以後下降速度将進一步加快。下肢力量減退對跌倒影響最大，腿部肌力減退可使跌倒發生的相對危險度增加4.4倍，除了肌肉力量下降之外，老年人群中，約20%~50%會出現各種類型的平衡及步态異常。Karinkanta等提出增強肌力和改善平衡是老年人預防跌倒、減少骨折的最有效方法。相關研究顯示，通過幹預可減少20%的跌倒發生。

美國和英國老年病學會臨床指南以及國際骨質疏松基金會的報告中，均認為維生素D是一種有效預防老年人跌倒的幹預措施。維生素D可以有效增加肌肉力量、提高平衡能力及改善骨骼質量，降低老年骨質疏松患者跌倒風險。基礎研究發現，維生素D受體存在于人體肌肉組織中，維生素D受體激活可促進肌肉新生蛋白的合成，進而直接作用于肌肉，增強肌肉力量。Bischoff等臨床研究證實，老年人補充維生素D可增加肌肉力量。此外，維生素D還可以誘導神經生長因子合成，從而增強神經肌肉協調性，改善平衡能力，提高軀體能力，降低跌倒風險。Bischoff等的一項Meta分析顯示，對年齡大于70歲的老年人，補充維生素D可降低跌倒發生率，效果明顯的可使跌倒減少49%。

因本研究受試者多數年齡在70歲左右，患者多不能準确回憶入組前1年的跌倒次數，故跌倒次數及跌倒發生率缺乏縱向比較。但在本研究12個月的幹預中發現，活性維生素D組跌倒發生率、跌倒次數、跌倒至骨折發生率均好于普通維生素D組。國外一項入選21 268例受試者的大宗病例雙盲臨床研究Meta分析同樣顯示，活性維生素D降低跌倒風險效果優于普通維生素D。

目前，國内外對于跌倒風險有很多評價辦法，大多是反映力量、耐力、平衡、移動等方面能力的量表。有研究将骨質疏松高危因素調查表增加骨折史等指标後，用來評估跌倒風險。也有研究用人口特征(年齡、性别、種族、體質量等)、心理測試、跌倒史等數據計算跌倒指數，預測跌倒風險。

本研究通過測量握力定量評估受試者肌肉力量。通過SPPB反映受試者平衡和移動能力。SPPB由美國國立衛生署開發，主要用于對下肢功能的直接測量，滿分為12分，得分越高，軀體平衡和移動能力越好，跌倒風險越低。本研究還同時選取MFES評估受試者跌倒風險，MFES是國際上比較成熟的跌倒風險評估工具，由澳大利亞國家老齡研究所開發，測定老年人完成穿衣、簡單購物等日常活動時不發生跌倒的自信程度，包括9項室内活動和5項戶外活動測試，每個條目為11個等級的評分，評分越高，跌倒風險越低。相關研究證實，MFES基本可以真實、穩定地對老年人的跌倒效能做出評價。

本研究結果顯示，維生素D幹預6個月即可顯著提升老年骨質疏松患者肌力及軀體能力，降低跌倒風險；幹預12個月後，患者肌力、軀體能力獲得進一步提升，跌倒風險進一步降低。相比普通維生素D，活性維生素D在延續的幹預中顯示出了更好的效果，更顯著的提升了患者軀體能力、降低了跌倒風險。

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