目前，傳統的“一攬子治療”方法已經被“個體化醫療”時代所诟病。個體化治療将幫助更多的患者實現臨床獲益最大化。今天，我分享一個我為一位85歲醫學老主任會診的典型“醫患共同決策”的個體化治療經曆——

12年前的一個夏天的上午，時任北大人民醫院心髒中心主任的我接到院長的電話，讓我去為一位85歲的老主任會診，這位主任退休前與院長在同一個科室。

老主任對他自己症狀的描述清晰而簡潔：近半年，走樓梯上到三樓時咽部與胸骨後有壓迫感，休息片刻後（約幾分鐘），症狀便可緩解，走平路時無不适症狀。老主任之前做過冠狀動脈CT，結果顯示為左主幹（冠狀動脈系統的主幹道）狹窄50%，前降支彌漫病變，最嚴重處90%，右冠狀動脈與左回旋支也分别有70%與80%的狹窄。

我們醫院心内及心外科做支架與做搭橋的權威醫生共同的建議是需要手術幹預！心外科專家主張：左主幹加多支病變，應該首選搭橋；心内科專家說：可選擇性地在左主幹與前降支放支架，不需要全麻開胸，也是可行的。但問題在于，作為患者的老主任本人對這兩種建議都不能接受。他的陳述是他知道自己患的是冠心病心絞痛，但病情穩定，誘發他出現症狀的體力活動量在他日常生活并不需要，日常生活中的運動沒有症狀。老主任選擇既不做支架，也不做搭橋。我與老主任充分溝通後，與他共同決策，選擇藥物保守治療。

當今世界醫學的一個趨勢是推動“醫患共同決策”，即患者應該有對自己病痛治療方案選擇的話語權。但醫患共同決策在我國的當下醫療實踐中實行的确極難，醫患雙方都有難以逾越的障礙。

首先，不和諧的醫患關系，導緻醫患之間醫學知識嚴重不對稱；其次，由于大城市大醫院對醫療資源日益強化的壟斷，使大醫院的患者人滿為患，醫生每日疲憊不堪，一個半天需要至少看30-50位患者，甚至100位。醫生根本沒有時間仔細看患者。大醫院的高度壟斷，使基層和全科醫生沒有發展，甚至沒有生存空間。患者即使患的是常見病、多發病，也會去排隊擠大醫院，對基層醫療機構與全科醫生根本信不過。

但老主任行醫的年代與當今的醫生培養體制完全不同，他們的年代是産生大量與他一樣的名醫大家的年代，他們的醫學人文修養厚重，臨床基本功紮實，知識面廣，在進入分科的專科前，有全面的臨床各科室的輪轉，專業能力根深而葉茂。我與這位令我充滿敬意的老主任對話讨論，共同決策的基礎就非常充實。

對于老主任病情的救治，單從技術與指南而言，搭橋與支架技術型專家的建議也并非沒有道理。但指南講的是共性，指南依據的臨床試驗都有不可避免的局限，例如高齡老人患者大多被排除在入選标準之外，同樣的疾病，沒有一個患者是相同的。臨床決策需要考慮的因素不僅僅是指南、影像與技術，同時，也包括患者對治療效果的期望和對治療手段的選擇與接受。當然，醫保、宗教信仰……多種因素都會影響治療決策。

這位老專家對疾病的現狀和他退休後日常生活有自己的想法，他不希望打破“穩态”，而“大動幹戈”。這種選擇是明智的，實際的，也是可行的。我們達成共識後，我一直在随訪老主任的情況，定期會用手機與院長溝通，了解老主任的病情。12年過去了，他的冠心病情況一直平穩。

随訪是醫生的職業習慣。這是我從母親行醫過程中受到的影響。沒有任何一位醫生可以與患者僅憑一面之交就能把病看對治好。隻有随訪，與患者互動，才能個體化地找到一個個同病又都不同的優化治療方案。醫生的職業特征實質是在不斷地試錯中前行。

為什麼我們有勇氣與自信明确告知患者：心髒結構功能正常的生育期女性心髒病患者仍然可以放心懷孕分娩；夜間有長間歇，但沒有暈厥症狀的冠心病患者不需要安裝起搏器；無論患者的血管狹窄程度是70%、80%、90%，甚至直到慢性完全閉塞（狹窄100%），隻要沒有任何症狀，或症狀穩定，可以不做或者至少不急于做支架；可以有效用抗凝藥的心房顫動患者，不需要做左心耳封堵；沒有症狀或症狀不重，不影響生活質量的心房顫動患者不必做射頻消融手術……這是因為，除了學習臨床研究證據和指南，我們還要不斷個體化地分析每一個患者的綜合臨床情況，注重随訪。

很多患者都有我的聯系方式，大多是我主動提供的，因為我需要随訪，在随訪過程中向患者學習。在充滿不确定性的醫學實踐中，通過随訪，我學到很多書本上和指南上從未寫過的知識。

醫院應該把随訪體系建設上升到一個“戰略高度”，對随訪體系的建設應該貫穿到醫院的整個未來發展史中。

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