說到痛風，你大概會先想到老年人，但如今，高尿酸血症和痛風的發病年齡越來越年輕，在門診，碰到最年輕的患者隻有9歲。

一般來說，患者最常問的問題有兩個：

“大夫，我飲食控制已經很嚴格了，為什麼尿酸水平還是降不下來呢?”

“大夫，我的飲食控制有困難，我的血尿酸水平降不下來，怎麼辦?”

曾經碰到一名經常派駐南美的工作人員，隻要外派就犯痛風，因為食物隻有海鮮!那麼，怎麼解決這些問題呢?

成人尿酸水平的正常範圍

血液中尿酸(PH7.4，37℃)溶解度為381 µmol/l，大于這個數值，血液中的尿酸水平就會超飽和，發生沉澱。但是，對高尿酸血症的定義存在年齡和性别的不同(見下圖)。

約5-12%的高尿酸血症患者最終發展成為痛風。尿酸鹽可以在除中樞神經系統外的任何組織中沉澱。

人體尿酸來自哪裡?

正常成人每日産生的尿酸，其中80%為内源性，由體内分解代謝産生;20%為外源性尿酸，從食物中獲得。

這些尿酸進入尿酸代謝池，每日代謝60%左右。其中1/3經腸道分解代謝，2/3經腎髒排洩(見下圖)。

尿酸代謝中的任何環節出現問題均可導緻高尿酸血症。高嘌呤飲食可使血尿酸濃度增高;反之，低嘌呤飲食可使血尿酸濃度降低。

但是，來源于食物的外源性嘌呤隻占體内尿酸來源的20 % 。

所以對于血尿酸水平較高的患者，單純控制飲食雖然可降低血尿酸，卻不能完全糾正高尿酸血症，達不到理想的控制目标。也就是說，控制飲食大概能使尿酸水平下降20%。

對于血尿酸水平小于540umol/L的患者，可以先考慮生活指導(飲食控制、并發症危險因素的控制、碳酸氫鈉堿化尿液)治療3-6個月;如果尿酸水平過高，可能需要在生活指導的基礎上增加藥物幫助。

血尿酸水平控制指南

高尿酸血症的幹預治療切點是：男性尿酸水平高于420μmol/L，女性高于360μmol/L。

目前，對于尿酸的控制目标，中國的治療指南建議：

(1)對于合并心血管危險因素和心血管疾病的高尿酸血症患者，應同時進行生活指導及藥物降尿酸治療，使血尿酸水平長期控制在<360μmol/L。

(2)對于有痛風發作的患者，則需将血尿酸水平長期控制在300μmol/L以下，以防止反複發作。

(3)對于無心血管危險因素或無心血管伴發疾病的高尿酸血症患者，建議仍給予相應的幹預方案，使血尿酸水平長期控制在<360μmol/L。

所以，對于通過生活方式幹預後尿酸仍高，和不能控制飲食的患者，我們建議進行藥物降尿酸治療。

如何選擇降尿酸藥物?

在痛風急性期，可以使用非甾類消炎藥、秋水仙堿、激素類藥物，但它們都是急性發作時的止痛對症藥物，不會長期使用。

常用的降尿酸的藥物可以分為：

抑制尿酸合成的藥物，如别嘌醇片、非布司他;

促進尿酸排洩的藥物，如苯溴馬隆和丙磺舒。藥物治療需要與生活指導相結合。

我們在門診遇到高尿酸血症的患者時，除了看血尿酸水平，通常還要做以下幾種檢查：

(1)尿常規：主要看尿PH值和尿結晶。尿酸鹽在尿中的沉積與PH值有關，遊離尿酸可以随尿排出，而結合尿酸鹽則容易形成沉澱：尿PH 5.0時遊離尿酸僅15%;而PH值在 6.6時，幾乎所有的尿酸均處于遊離狀态。

(2)腎髒超聲：主要用于評估患者是否有腎髒結石。

(3)24小時尿尿酸排洩率：評估患者尿酸經過腎髒的排洩情況。

對于排洩欠佳的患者，首選堿化尿液和促尿酸排洩的藥物。對于24小時尿酸排洩大于3.54mmol/24h的患者，或者有腎髒結石的患者，不主張用促進尿酸排洩的藥物，應當使用别嘌醇片、非布司他減少尿酸的合成。

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