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重症行者翻譯組 梁豔 編譯

來源：重症醫學”授權轉載

前言

早在50多年前，就已經在麻醉患者中開始進行直接動脈血壓監測。盡管對動脈壓力波形的形态和細節進行分析可以給我們提供一些有用的診斷信息，但現代的醫生似乎很少關注它。臨床實踐中的這些變化歸因于袖帶測壓法提供了“一些很簡單的，與心髒收縮力量（收縮壓）和動脈張力（舒張壓）相關聯的數字信息”。

讨論

直接動脈血壓監測的指征：

當存在以下情況時，是有指征進行直接動脈血壓監測的：

● 當預料到血容量可能會發生突然、大量的改變時

● 當預料到血壓會出現快速又劇烈的改變時，如：嗜鉻細胞瘤手術

● 動脈壓力波形的形狀可以提供一些有用的信息，如：主動脈瓣膜病變

● 當心肌功能受到幹擾時，如：某些心律失常

正常動脈壓力波形的組成，以及它們與心動周期相對應的關系：

要想理解動脈血壓壓力波形提供的診斷線索，我們應該了解如下内容：

● 正常動脈壓力波形的組成

● 它們與心動周期相對應的關系

● 從不同部位描記到的波形之間的差異

圖1. 正常動脈壓力波形的組成，以及它們與心動周期相對應的關系

1、 心髒收縮期動脈壓力波形的上升支

2、 心髒收縮期動脈壓力波形中的峰壓

3、 心髒收縮期動脈壓力波形的降支

4、 重搏波切迹

5、 心髒舒張期的徑流量

6、 心髒舒末期壓力

(From Mark JB: Atlas of Cardiovascular Monitoring. New York, Churchill Livingstone, 1998: figure 8-1)

動脈搏動是由血管充盈擴張波引起的，始于每次心跳所帶來的每搏輸出量射進密閉的循環系統所産生的影響。這個前向-傳播壓力波由快速波（10米/秒）和慢速波（0.5米/秒）兩部分組成，這些波傳播至外周主要被小動脈反射回來，小動脈是外周血管阻力的重要組成部分。主動脈血峰流量影響着壓力搏動的初始上升速度的産生，而心室内血容量的射出則主要是充滿并維持動脈脈搏波形。動脈壓力波形中收縮期部分起始于ECG的R波之後。兩者之間的間隔反映了心電除極波傳播、左室等容收縮，主動脈瓣打開，左室射血，主動脈壓力波向桡動脈的傳遞及壓力信号從動脈導管向換能器的傳遞所需的時間。

圖2.主動脈弓壓力波形（上）與股動脈壓力波形（下）的對比示意圖

1、股動脈壓力波形的上升支延遲

2、股動脈壓力波形的重搏波切迹延遲的、急促不清

3、股動脈壓力波形的舒張期波形更為明顯

在外周動脈中，收縮壓高，而舒張和平均動脈壓較低，波形的波幅更大。

(From Mark JB: Atlas of Cardiovascular Monitoring. New York, Churchill Livingstone, 1998:fig 8-4)

直接從中心大動脈内描記到的壓力波形中的切迹是重搏波切迹，它與主動脈瓣的閉合情況有關。外周動脈波形中有一個出現較晚的、光滑的重搏波切迹，它反映着動脈壁的特性。由于血管樹的阻抗以及諧波共振的原因，從動脈的不同點同時進行壓力波形描記，得到波形形态各不相同。壓力波反射主要影響波形在外周動脈傳播時的形狀，由于血流流進小動脈時所面對的高阻力減弱了下遊小血管的壓力搏動，但因波反射的緣故，卻增加了上遊動脈的壓力搏動。

更重要的是，中心大動脈和外周動脈壓力之間的關系随年齡不同而有所變化，并因下面所列這些情況而改變：

● 生理變化

● 病理學的狀況

● 藥物治療

圖3.在老年人當中，由于動脈彈性降低而引起的壓力早期反射（右）

● 脈壓增高

● 峰壓出現在收縮晚期

● 舒張壓波形衰減

在老年人中，由于血壓的變化增加了心肌的氧耗，使得心肌氧平衡更易受損。

(From Miller RD (ed): Anesthesia, 5th ed. New York, Churchill Livingstone 2000 : fig 30-21)

圖4.正常動脈壓力波形

一旦了解動脈壓力波形的形态，我們就會明白：

● 動脈壓力波形上升支的斜率與dP / dt相關，它可提供有關心肌收縮功能的一些信息

● 僅僅增加全身血管阻力，也會導緻壓力波形的上升支斜率增加

● 收縮壓是衡量心肌收縮力的指标，圖中所标記的在收縮期部分曲線下面積（藍色部分，張力時間指數）是衡量每搏量和心肌需氧量的指标

● 動脈壓力波形舒張期部分曲線下面積是衡量冠狀動脈血流的指标（綠色部分）

(From Mark JB: Atlas of Cardiovascular Monitoring. New York, Churchill Livingstone, 1998: fig 8-1)

病理狀态下的診斷線索：

圖5.病理狀态對動脈壓力波形形态的影響

(From Mark JB Atlas of Cardiovascular Monitoring. New York, Churchill Livingstone, 1998 fig 3-3, 17-21, 17-24)

A. 正常的動脈及肺動脈壓力波形形态

● 與ECG中R波有時限相似

B. 主動脈瓣狹窄

● 動脈壓力波形上升緩慢（遲脈），并且出現過阻尼

● 收縮壓峰值延遲

● 壓力波形上升支出現回波切迹

● 重搏波切迹可能不明顯

● 動脈壓力振幅小（細脈）

C. 主動脈瓣關閉不全

● 動脈壓力波形上升迅速

● 脈壓增加

● 由于血液在心髒舒張期返流入左心室和流向外周，所以舒張壓低

● 動脈壓力波形收縮期雙峰（雙波脈），分别由左心室射血和外周動脈的反射波引起

D．肥厚型心肌病

● 在心髒收縮早期左室快速射血而引起雙重波峰脈搏（尖峰-圓頂形态）波，尖峰波是由于收縮中期，動态左室流出道梗阻加重導緻動脈血壓快速下降而産生，圓頂波是收縮晚期的反射波。

每次心跳之間動脈壓力波形形态的變異：

圖6. 每次心跳之間動脈壓力波形形态的變異

(From Mark JB (ed) : Atlas of Cardiovascular Monitoring, New York, Churchill Livingstone, 1998 fig 18-10, 16-16)

A. 交替脈

● 脈壓忽大忽小交替出現波動

● 常見于嚴重的左心收縮功能障礙時，多發于晚期主動脈瓣狹窄

● 可發生于全身麻醉期間，因為原有左心收縮障礙的患者交感神經系統活性下降

● 交替脈要注意與二聯脈相區别，因為這二者都可以引起脈壓的交替改變，但交替脈的節律是規則的

B.奇脈

● 在平靜呼吸中，一次正常的吸氣導緻收縮動脈壓誇張地下降超過10mmHg。

● 常發生于有心包縮窄時；存在心包填塞時則非常普遍 - 吸氣相脈壓和左心每搏量都下降。

● 氣道阻塞的患者或可引起胸内壓巨大波動的其它任何情況下；脈壓相對不變。

● 發生于自主呼吸過程中，而不是在正壓機械通氣過程中，因為收縮壓±10mmHg周期性改變在正壓機械通氣過程中很常見。

C.低血容量

● 在正壓機械通氣時，收縮壓峰值的改變大于15mmHg是低PCWP（前負荷）的預測因子；哪怕是在代償性動脈血管收縮的作用下，動脈壓被維持得接近正常。

不常見的動脈壓力波形：

圖7.不常見的動脈壓力波形

A.主動脈球囊反搏（輸助比例1:2）

0- 無輔助下的舒張末壓

1- 無輸助下的收縮壓

2- 重搏波切迹

3- 輸助下的舒張壓

4- 舒張末期壓力低垂點

5- 輸助下的收縮壓

A. 心肺轉流術

(From Mark JB (ed): Atlas of Cardiovascular Monitoring New York, Churchill Livingstone, 1998 fig 20-3, 19-8)

A. 主動脈内球囊反搏

● 收縮期前的壓力低垂點（4）低于無輔助時的舒張末期壓力（0），同時有輔助時的收縮壓峰值（5）低于無輔助時的收縮壓峰值（1），就表明已經有效減少了後負荷。

B. 心肺轉流術

● 階段性的壓力變化（箭頭所示）是由心肺轉流設備的蠕動泵的機械活動所緻；轉流血流速是通過這些階段性壓力變化波形跳動頻率來計算的。

結論：

如今，臨床醫生受益于高分辨率、多彩多姿的顯示器的廣泛使用。對動脈血壓波形分析的重新關注可以擴展現有的臨床監護能力。要想領會動脈血壓波形所提供的診斷線索，必須通過以下幾點來打下基礎：

● 正确認識正常動脈壓力波形的各個組成部分；

● 以及它們與心動周期的對應關系；

● 在不同的生理和病理學狀況上，從不同部位記錄到的動脈波形各不相同。

動脈壓力波形為我們提供了有關循環改變的可能原因，而其曲線下面積是受心肌功能、外周血管阻力及每搏輸出量影響的。

聲明

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