肝内膽管結石：是一種複發率極高的結石

肝内膽管結石是膽道結石的一種，是指左右肝管彙合部以上各分支膽管内的結石。它可以單獨存在，也可以與肝外膽管結石并存，一般為膽紅素結石。

肝内膽管結石常合并肝外膽管結石；并發膽管梗阻；誘發局部感染及繼發膽管狹窄，使結石難以自行排出，治療複雜程度和難度在肝膽疾病中也是出名的，是很棘手的一種膽道疾病。

肝内膽管結石易複發、若處理不當易加重病情。術後複發率可達70%，嚴重者需要反複多次手術甚至肝部分切除，因此早診斷早治療至關重要。

肝内膽管結石如何診斷？

肝内膽管結石病根據病程及病理的不同，其臨床表現可以是多方面的，從早期的無明顯臨床症狀的局限于肝内膽管某段肝管内的結石，至後期遍及肝内外膽管系統甚至并發膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨床表現十分複雜，主要有以下幾種表現：

1、上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續性脹痛，有的患者疼痛不明顯，而寒戰發熱非常明顯，周期發作；

2、可有長期的膽道病史、或伴有寒戰發熱、黃疸的急性膽管炎史；

3、患側肝區及下胸部經常性疼痛不适，常放射至背、肩部；一側肝管梗阻時，可無黃疸或黃疸甚輕；

4、急性期，可出現急性化膿性膽管炎的症狀，或不同程度的Charcot三聯征（疼痛、寒戰發熱、黃疸），多數可能是合并的肝外膽管結石所緻。

5、肝區壓痛和叩擊痛明顯，肝髒呈不對稱性腫大并有壓痛。

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如何确診肝内膽管結石呢？

肝内膽管結石的診斷主要依靠影像學，B超、CT和MRCP可确診多數的肝内膽管結石，各項檢查各有優勢和不足，常可聯合應用以互補。

B超檢查為無創性檢查，方便易行，是肝内膽管結石診斷的首選方法。

CT的診斷價值高于B超，其優勢在于可全面顯示肝内膽管結石的分布情況、膽管擴張情況和肝實質病變情況等，對結石的判斷及術前病情評估具有重要意義。

MRCP能立體的顯示結石的部位、膽管的狹窄與擴張和膽管的形态,對膽腸内引流術後及複合性膽管狹窄等患者同樣适用。當合并肝外膽管結石時，其越發顯得重要。

經皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經内鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，對病變膽管的顯示清晰、準确，但是它們是有創檢查，目前其重心主要是應用在治療上。

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肝内膽管結石該如何治療呢？

肝内膽管結石的治療一直是肝膽外科中的難題，其治療原則一般包括：解除梗阻、祛除病竈、取盡結石、通暢引流。但由于病變情況的複雜性，往往存在很多困難。

随着微創學迅速發展，傳統開腹手術逐漸被微創手術取代。有關肝内外膽管結石微創術較多，包括經消化内鏡微創治療、腹腔鏡聯合消化道内鏡微創術，不同微創術對患者手術禁忌證并不一緻，結石清除率亦不一緻。

但有關肝内外膽管結石的手術方案目前仍未有統一标準，通常依賴醫師臨床經驗及患者病情，按照“微創治療肝内外膽管結石的階梯性治療方案”确定手術方法。

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經皮經肝膽道鏡探查取石術：根據患者結石部位和膽管擴張情況選擇合适入路，通過鞘管将膽道鏡送至目标膽管，發現結石後可使用網籃套取結石，或者以鉗夾或水沖方式取出結石。

腹腔鏡下肝葉切除術：适用于區域型肝内膽管結石，但仍會有結石殘留的可能，此時應在術中超聲的指引下，進一步明确結石分布，以便精準切除及。

腹腔鏡下萎縮肝段或肝葉切除 肝膽管成形術，肝膽管-空腸Roux-Y 吻合術，适用于彌漫型肝内膽管結石。

肝内膽管結石病人飲食如何管理？

總的來說，肝内膽管結石患者應遵循高糖、高蛋白、高維生素、高纖維素、低脂肪的原則，多吃新鮮魚類、雞蛋、瘦肉及新鮮蔬菜、水果等，多飲水和适當運動。

以魚、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等富含優質蛋白和碳水化合物的食品為主，盡量減少脂肪、特别是動物脂肪，不吃肥肉、油炸食物，盡可能地以植物油代替動物油。烹調食品以蒸、煮、炖、燴為佳，切忌大量食用炒、炸、燒、烤、熏、腌制食品。

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戒煙酒及少食辛辣刺激性食物、濃烈調味品，如芥末油等，以免刺激胃腸道，誘發或加重病情。若有炎症或腹痛時，宜進清淡、易消化、少渣、溫度适宜、無刺激性、低脂肪的流質或半流質飲食。

肝内膽管結石的患者可以适當服用消炎利膽藥物，促進膽汁分泌，保持膽流通暢，抑制膽道感染，降低β-葡萄糖醛酸酶的活力，改善膽汁淤滞所緻膽汁酸等成分異常，有利于預防結石發生和增大。

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