周遜 腎内科主任醫師

如果說患者的血肌酐越來越高且不能将其降下來，那麼随着病情的繼續進展，血肌酐将會升高到尿毒症水平，到那時很可能就是尿毒症了。可是，有的時候，情況并非都是如此。有不少高上去的血肌酐，經積極有效治療之後，血肌酐可以降下來，而且還能降至正常範圍，即完全逆轉了腎功能。血肌酐達130μmol/L可以降下來或降至正常、血肌酐達170μmol/L也可以降下來或降至正常、血肌酐達250μmol/L還可以降下來或降至正常、甚至血肌酐超過300μmol/L仍有希望降下來或降至正常等等。有腎友會認為，血肌酐越高的腎衰竭，就越能降，降至正常就更難了。

下面有兩例子，一個是血肌酐僅稍稍超過正常一點的腎髒疾病（已進展為慢性腎功能不全），另一則是血肌酐明顯升高腎髒疾病（合并急性腎衰竭）。

病例一：患者為中年女性，基礎疾病為系統性紅斑狼瘡并狼瘡性腎炎，血肌酐僅為136μmol/L，病理診斷為硬化性腎小球腎炎，24小時尿蛋白定量為1.45克，雙腎大小無明顯縮小，血C3、抗dsDNA抗體及其它“活動性”指标無明顯異常。給予相應治療後，患者的血肌酐未能降下來。

病例二：患者為青年男性，基礎疾病為原發性腎病綜合征，血肌酐已經升高到267μmol/L，病理診斷為特發性膜性腎病Ⅱ-Ⅲ期，24小時尿蛋白定量達8.23克，彩超顯示的雙腎是腫大的，血漿白蛋白低至22.6g/L，血脂也明顯升高。給予積極治療後，患者的血肌酐降至完全正常範圍。

從如上兩個病例可以看出，并不是說血肌酐越高，腎病就越能治療，血肌酐就越難降。或者說，能否将血肌酐降下來，甚至降至正常範圍，并不取決于血肌酐有多高，而是取決于如下四個方面。

１.疾病處于活躍狀态或慢性狀态？

如果病例一患者的血肌酐升高是由狼瘡性腎炎的活動期引起的，那麼經加用糖皮質激素與免疫抑制劑等的治療，血肌酐仍然有希望降下來。這就是腎為先要說的“血肌酐能不能降下來，首先需要看疾病處于活躍狀态還是慢性狀态”。顯然，病例二的特發性膜性腎病，雖然患者的血肌酐高到200多，但是患者的病情處于“活躍狀态”，是并發了急性腎衰竭，因此，患者的血肌酐可以降至正常範圍。

２.病理是否以硬化與纖維化為主？

病例一患者的腎髒病理有一個非常顯著的特征，即病理診斷為硬化性腎小球腎炎，一般來說，該患者的兩個腎髒的腎小球硬化比例多數已經超過90%，該患者的腎小管與腎間質也會相應發生纖維化。要知道，已經發生硬化的腎小球與纖維化的腎小管間質是無法再回到正常狀态的，與此相關的血肌酐升高，當然也是無法逆轉的。這就是病例一患者不能将血肌酐降下來的原因之一。

３.血肌酐高上去的時間長還是短？

我們說，血肌酐升高的腎病，既要看整個腎髒病史的時間，也要看血肌酐超過正常範圍的時間。然而，最為重要的還是要看血肌酐高上去的時間長短。若血肌酐高上去的時間并不長（時間越短越好，通常不能超過1－3個月），則有希望将血肌酐降下來，甚至降至正常範圍。但是，若血肌酐高上去的時間太長，則很難将血肌酐降下來。

４.彩超顯示的腎髒大小到底怎樣？

彩超顯示的腎髒，通常會有三種情況，分别為雙腎腫大、雙腎大小無明顯異常及雙腎萎縮或偏小。血肌酐升高的同時，若患者彩超顯示的腎髒大小是腫大的（雙腎大小無明顯異常也是不錯的），則該患者就有希望逆轉腎功能與降低血肌酐；血肌酐升高的同時，若患者彩超顯示的腎髒是萎縮或偏小，則該患者有很難逆轉腎功能與降低血肌酐。

這就是腎為先需要血肌酐升高的腎病患者重點關注四個方面的影響因素，或者說，隻要患者并非處于慢性狀态、腎髒病理并不以硬化與纖維化為主、血肌酐高上去的時間并不算太長，且患者的雙腎并沒有明顯萎縮，就有希望将高上去的血肌酐降下來。當然了，讓有經驗的腎髒專科醫生選擇行之有效的治療方案也是非常重要的。

與同名《腎為先》微信公衆号同步首發，文章為周遜原創，未經授權不得轉載。

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