葉天士，學中醫的無人不曉，其習醫初攻痘疹科，繼轉大方脈，又在旅居蘇州的歙人陳敬通診所内實習炮炙和司藥。一聞某人善治何證，就叩門求教，到24歲時先後已更從17位老師。學成後，即在蘇州市阊門外下塘上津橋畔行醫。葉氏治病多奇中，醫名盛于當時，大江南北都以他為宗，上自朝野名人，下至平民百姓，遠至鄰省外服，無不知天士之名，人們譽之為“天醫星”，其醫名和醫術至今仍被推崇而不衰。上次我們為大家分享了下葉氏醫案的特點，而今天我們就重點來分析下處方。

1 方藥精簡

葉方藥味非常精練，一方以6-8味藥最多,10味以上僅占5.79%左右。程門雪在《未刻本葉氏醫案·校讀記》中曾說：“方多偶，用奇者十之一二耳，六味最多，多者八味，十味、十二味不甚多見也。”

2 藥量輕靈

葉方藥量較輕。以輕靈見長。雖然葉案處方中很少記有藥量，但從案中部分處方有記錄者來看，一般湯劑每藥都在3-10克，丸劑每藥常增加10倍。藥味又少，藥量又輕，非有超人的學識是難以達到預期的療效。

3 用藥平允

葉案選用藥物，據《臨證指南醫案》統計，共選用414味，其中茯苓最多，其次為人參、白芍、當歸、半夏、生姜、桂枝、生地、杏仁、炙甘草、茯神、生甘草、白術、麥冬、大棗、熟地、厚樸、丹皮、黃連、廣皮、阿膠、五味、山栀、連翹、郁金、石斛、附子、澤瀉等，皆屬平常之藥。峻猛之藥，用得較少，常在丸方中使用。冷僻之藥，如石蟹、漆等僅見一處。他在方中還運用大量的畜、谷、菜、瓜果以及金石、蟲類藥物，約占有三分之一。他常用血肉有情之品充精填髓、溫養奇脈，往往以血肉有情為主，介類為輔，佐以金石重鎮。他選用的蟲類藥主要有12味，但廣泛用于癥瘕積聚、諸痛、瘧母等病。

4 寒溫皆有

葉方選藥，寒溫性質皆有。外感時病以寒涼為主，寒性、涼性藥物大大地超過溫性藥物。内傷雜病以溫潤通補為主，溫性藥物多于寒性藥物。

5 注重氣味

葉方選藥專重氣味，他曾說：“聖帝論病，本乎四氣，其論藥方，推氣味”；“論藥必首推氣味”。他用甘味藥作為療損補虛的用藥大旨，對甘溫用得最多，其次為甘平、苦寒、辛溫等。在葉案中常見有辛涼清上、辛溫開達、辛甘化風、酸甘化陰、甘酸息風、鹹酸堅陰、鹹苦鎮逆、酸苦洩熱、辛酸瀉濁、苦辛通降、甘涼濡潤、甘滑豁痰、芳香開竅、甘以緩急、苦辛酸甘并用等法，這些經驗是葉氏的一個特色。

6 對待用藥

葉氏在一方中，常常對待用藥。他常剛柔相濟、升降并用、動靜結合、通補兼施、滑澀互施、溫清兼用，很見功力。例如：酒濕絡傷便血用黑地黃丸，其中蒼術、幹姜為剛藥治脾，熟地、五味為柔藥治腎，這是剛柔相濟之例。又如：素有痰飲，脾陽已憊，食已欲瀉，用人參、白術、羌活、防風、益智、廣皮、炙草、木瓜升脾益氣；而另一案，水濕内著，胃腑不達，食下瞋脹，大便不爽，用金石斛、枳實皮、廣皮白茯苓皮降胃，厚樸、苦參、神曲、麥芽運脾，這是升降并用之例。又如：肝腎不足，奇脈為病，不時寒熱，脘痛引腰髀，用當歸、枸杞、紫石英之補營血，又用鹿角霜、茴香、茯苓之溫通奇絡，這是通補兼施之例。又如，遺精，他認為“純以補澀決不應病……與通攝兩用”，用龜闆、熟地、女貞、芡實、湖蓮補澀，又用茯苓、遠志滲利。又如，淋帶年久，以人參歸身、枸杞、麋茸、河車等補澀，又用震靈丹通瘀。

7 講究經絡

葉氏用藥很講究髒腑經絡。他制方遣藥注意結合髒腑的生理功能特點，治溫病主張“上焦藥用辛涼，中焦藥用苦辛寒，下焦藥用鹹寒”；治雜病主張肺為嬌髒以清潤為主，很少用大苦大寒及辛溫燥烈之品；脾為柔髒宜剛，胃為剛腑宜柔，注意維持脾胃升降功能，常苦辛并用，取其辛開苦降，保持中焦暢通；肝為剛髒宜柔宜涼，腎主蟄藏惡燥宜潤，以涼潤、溫柔涵養為主。他還說：“脾喜剛燥，胃喜柔潤；”“脾陽宜動，動則能運，腎陽宜靜，靜則能藏；”“腎水内寓真火宜澀，肝木相火宜涼，凡益腎取乎溫養，必佐涼肝以監制，方無偏黨”。

他除了重視髒腑歸經的對症選藥外，還重視入奇經、入絡脈的用藥。病在奇經，當選入奇經藥物；病傷入絡，當選入絡藥物。在這方面葉氏積有豐富的經驗，我們以後會詳細介紹。

8 效法仲景

葉氏處方大有經方法度，意圖周密，變化靈活。程門雪曾說：“天士用方，遍采諸家之長，不偏不倚，而于仲師聖法，用之尤熟……不知葉氏對于仲師之學，極有根柢也。”如痰飲，葉氏處方88張，用藥80味，用得最多是：茯苓、桂枝、生姜、半夏、甘草、人參、杏仁、幹姜、白術、白芍、五味、附子等，前幾味恰是小半夏加茯苓湯加桂枝，竟與仲景相合。更有甚者，有些處方悉從仲景中套出制成。其法主要有正套法和反套法兩種正套法，即從仲景方加減化裁。例如仲景用枳術丸治療心下痞，葉氏以厚樸代枳實，以“白術補太陰，厚樸通陽明”，達寬脹除滿之功。或加茯苓、豬苓、茵陳、通草，或加茯苓肉桂、姜汁，或加當歸、丹皮、黃芩、鼈甲，或加大腹皮、茺蔚子、椒目、料豆衣，分别治療濕阻、或痰多、或損怯、或經阻的胸腹脹滿。

反套法，即從仲景方反套重新選藥制方。例如《臨證指南》洩瀉門潘案，久瀉傷陰，咽幹欲嘔不欲飲，腸道脂膏已失，葉氏從桃花湯反套化出，以人參、白芍代幹姜，炙草、陳倉米代粳米，诃子代赤石脂，成為酸甘化陰、澀腸止瀉的良方。又如《葉案存真》有一案，“舌縮，語音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷如寐，此少陰腎液先虧，溫邪深陷陰中，瘛痙已見，厥阻内風上冒”，以阿膠、鮮生地、元參、鮮石菖蒲、川連、童便護下焦之陰，清解溫熱之深藏。程門雪說：“葉氏此方實從白通加人尿豬膽汁湯化出，彼則寒傷少陰，故用附子、幹姜溫經，蔥白通陽，人尿、豬膽汁反佐為引；此為熱伏少陰，故用阿膠、元參育陰，鮮生地、川連清溫，鮮石菖蒲通竅達邪，童子小便為引。一寒一熱，兩兩相對。仲景之秘，唯葉氏能通變之。”

9 主藥明白

程門雪曾說：“其選藥味至精湛，一味之換，深意存焉。六味之中，涵泳不盡，每含古昔名方數種為一爐冶，加減變幻之美，從來所無。”葉氏選藥極精，他參合古方并用，常僅取其主藥，如白虎湯取知母、石膏；犀角地黃湯取犀角、生地，此其一。其二，葉氏處方，變化靈活，但仍有主藥可循。例如：

溫邪作咳，每用桑葉、川貝、花粉、南沙參四味，集祛邪、化痰、生津、止咳于一爐。加減：咳嗽氣急加杏仁，陰虧加玉竹或石斛、梨汁，肺熱重加黃芩或連翹，頭痛加薄荷，肺氣虛加甘草。

溫停中脘，每用藿香、半夏、陳皮、杏仁四味，為化濕和胃方。加減：中脘滿悶加厚樸，嘔惡加白蔻，濕邪成瘧加草果，濕重加滑石、通草或茵陳，疏利達邪加生姜。

下焦陰虧，每用熟地、北沙參、麥冬、石斛四味。陰虧甚者加女貞子、旱蓮草，甚則加雞子黃、阿膠等血肉有情之品；咳血加丹皮或茜草；脾虛加扁豆、山藥；頭眩耳鳴加牡蛎、磁石、牛膝潛納浮陽。

中陽困頓病嘔，每用人參、吳萸、附子、半夏、茯苓、幹姜六味，把附子理中湯、吳茱萸湯、小半夏加茯苓湯合而成方。

10 處方結構

葉氏處方以六味者最多，我們分析其組成結構有：

3 3式：如氣阻痰郁脘痹，用枇杷葉、杏仁、橘白宣肺理氣開郁，又用半夏、茯苓、生姜汁化痰和胃。

2 2 2式：如瘀血夾陰虛，潮熱汗出腹痛，用丹參、山楂活血化瘀，用生地、料豆衣養陰，用茯神、浮小麥養心斂汗。

5 1式：如帶多腰痛，用熟地、鹿角霜、杜仲、沙苑、枸杞補益腎督，用白薇清熱涼血。

4 1 1式：如陰虛嗽血，用南沙參、玉竹、霍石斛、鮮藕養陰，用茯神安神，用川貝止咳化痰。

2 3 1式：如咳引脅痛，用旋覆花、青蔥宣通肺絡，用苡仁、桃仁、冬瓜仁化痰祛癰，用橘紅理氣和胃。

總之，方中藥物雖僅六味，但結構變化甚多，難怪程門雪說：“餘讀其案方結構之美，則則有味，最為相契，平生心折，實緣于此，非徒然也。若同時生白諸公方案雖佳，方之結構，遜之遠矣。”

11 湯丸并進

葉氏治療疾病，尤其是雜病，對病情複雜者，常湯丸并進，或先服湯劑,後以丸藥久服。例如，“淋帶年久，少腹拘急脹痛，溲不爽，大便艱澀，得洩氣則脹寬，食物少納，脘中不降，必撫摩始下，此病久髒陰腑陽皆傷，熱藥難受，以通陽固陰兼之”，早服人參、歸身、炒枸杞、茯苓、麋茸、河車湯劑，暮服震靈丹20粒。又如痫證，“忽然神迷，逾時自醒，病起一年頻發漸近”，治療“姑以宣通神明，兼理痰氣為治”，午服鮮菖蒲根、天南星、遠志、竹節附子、茯苓、姜汁湯劑，夜服白金丸。

12 早晚分治

葉氏治療某些雜病還用早晚分治法。如《未刻本葉氏醫案》：“良由陽氣式微，是以痰飲泛溢，仲景謂治痰飲以溫藥撤之，蓋以陽微陰幹耳。早服金匮腎氣丸去桂膝，加沉香、荜薢；晚用外台茯苓飲去人參。”又如《種福堂公選良方》呂案，便血、夢遺、喘促、心悸耳鳴、足膝痿弱，葉氏除服腽肭臍、鹿茸、家韭子、補骨脂、生菟絲、赤白茯苓等血肉有情外，暮夜兼進東垣升陽法：人參、黃芪、熟術、廣皮、炙草、炒歸身、防風、羌活、獨活。他早用補腎，晚用升脾。又如《眉壽堂方案》瘧疾門有一案，瘧母、遺精、食少，采用攻補兼施，午服妙香散，晚服阿魏丸。

13 複診改方

葉氏對複診時改方，有兩種情況：一種不輕易作重大修改，隻損益二三味，保持原方功能不變。如程門雪曾說：“六味中四味不甚換，換者二味。”一種是有效亦更方，這是根據葉氏分期治療和病情變化所決定。大緻有五種：初服相投而久服不應，昨日對證而今日變端，與病粗合而尚未精切，效僅偶而不及全體，利中有害而緻生新病。例如《臨證指南》痢門某案：“脈微細肢厥，下利無度，吳茱萸湯；但能止痛，仍不進食，此陽敗陰濁，腑氣欲絕，用桃花湯：赤石脂、幹姜、白粳米”。又如《未刻本葉氏醫案》：“開肺不應，從陽失流行治：桂枝、茯苓、白蜜、煨姜。”

14 方解洩秘

葉案在個别醫案處方後，還附有方解。如《臨證指南》崩漏門某案，經漏三年，方用龜甲心、鹿角霜、阿膠、柏子霜、生牡蛎、鎖陽、人參湯。其方後解說：“鹿性陽，入督脈；龜體陰，走任脈；阿膠得濟水沉伏，味鹹色黑，息肝風，養腎水。柏子芳香滑潤，養血理燥。牡蛎去濕消腫，鹹固下。仲景雲，病人腰以下腫者，牡蛎澤瀉湯。鎖陽固下焦之陽氣，乃治八脈之大意。”這些解說，常發千古之秘。對領會葉方用藥者，大有裨益。

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