髌骨半脫位

最多見于十幾歲的女孩和年輕婦女，發作性的膝關節打軟，Q角增大（>15°）。髌骨恐懼試驗陽性。輕度積液，中、重度積液說明有關節内血腫，提示髌骨脫位伴骨軟骨骨折和出血。

胫骨結節骨骺炎

多見于十幾歲的男孩（特别是正處于快速生長期的13、14歲男孩或10、11歲女孩），疼痛局限于胫骨結節，蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強力收縮時疼痛加重，跳躍、跨欄等運動加重病情。胫骨結節局部腫脹、發熱、壓痛，抗主動伸膝運動或被動過屈膝關節時可引發疼痛，沒有關節積液。X線攝片可陰性，或可見胫骨結節處鈣化陰影，髌韌帶增厚，胫骨結節前軟組織腫脹。偶爾可見胫骨結節撕脫樣改變 （須與撕脫骨折鑒别）。

Sinding-Larsen-Johansson Disease

好發人群與胫骨結節骨骺炎一樣，但病變和壓痛部位在髌骨下極。X線側位片正常或在髌骨與髌韌帶結合部有斑點狀的鈣化陰影，鈣化點融合後看上去像髌骨下極延長了。此現象多見于足球運動員。偶爾，此症也可發生于髌骨上極。

髌腱炎

多見于骨骼成熟後，髌骨下極腱－骨交界部。比較模糊的膝前痛，下樓或跑步等活動後疼痛加重，髌骨下極髌韌帶壓痛，但直腿擡高試驗時壓痛常常消失，說明病變部位位于髌韌帶的深層，直腿擡高時髌韌帶的淺層纖維緊張，保護了深層纖維，抗阻力伸膝活動時疼痛。沒有關節積液。X線攝片陰性。

分裂 （二分）髌骨

常見于兒童，多雙側性。一般認為是正常骨化的變異，可在十幾歲時融合。

症狀：運動時疼痛或運動後疼痛，膝關節屈曲時疼痛、下跪時疼痛，上下樓梯時疼痛，行走時疼痛，受冷時疼痛。

分裂部扣擊痛：可誘發有症狀的分裂髌骨的疼痛，無症狀者陰性。分裂骨片局部骨性隆起。 股四頭肌萎縮， 髌骨摩擦音，大多無關節積液、跛行和關節活動度受限。有時需與骨折鑒别。

股骨頭骨骺滑脫

膝關節的牽涉痛，兒童和十幾歲的少年，膝關節疼痛的定位不清，沒有膝關節外傷史，體重超重，受累髋關節輕度屈曲外旋，被動内旋和伸直受累髋關節可引發疼痛，膝關節檢查正常，典型的X線表現為股骨頭骨骺移位，臨床表現典型但攝片陰性不能排除診斷，此時CT掃描有助于診斷。

剝脫性骨軟骨炎

關節内的骨軟骨病，病因不明，關節軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化，最常見于股骨内髁，模糊的、定位不清的膝關節疼痛，有晨僵，反複的關節内積液（輕度）。如有遊離體，可發生交鎖症狀。股四頭肌萎縮，受累股骨髁關節軟骨面壓痛。

X線平片顯示骨軟骨病損或關節内遊離體。如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應包括前後位、後前隧道位、側位和髌股關節切線位。

髌股關節痛綜合征

屬于過度使用綜合征，典型的病變是髌骨軟骨軟化，輕度到中度的膝關節痛，定位模糊，常在久坐後出現（劇院征）女性多見。可有輕度積液，膝關節活動時髌股關節摩擦音，擠壓髌骨前方可引發疼痛。股四頭肌抗阻力試驗陽性，髌骨關節面可有壓痛。X線攝片一般沒有異常所見。早期退變的表現。

内側滑膜皺襞綜合征

容易漏診，屬于過度使用綜合征，髌股關節内側的滑膜皺襞由于膝關節過度活動發生炎症水腫。過度運動後出現膝關節内側疼痛的急性發作，在膝關節内側、關節線前方可觸及有壓痛、能活動的結節或條索狀組織，一般無關節積液，X線攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞。

鵝足滑囊炎

縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内側面形成聯合止點鵝足，過度使用或直接挫傷可引起鵝足滑囊的炎症，容易與内側副韌帶損傷或内側間室骨關節炎的疼痛混淆，膝關節内側疼痛，反複屈膝伸膝可加重，内側關節線的下方壓痛。

沒有關節内積液，内側肌腱止點處輕度腫脹，外翻應力試驗或抗阻力屈膝可引發疼痛。 X線攝片一般無異常所見。

髂胫束肌腱炎

髂胫束與股骨外髁的過度摩擦可引起髂胫束肌腱炎，也屬于過度使用綜合征，常見于跑步和自行車運動員，髂胫束緊張、足過度旋前、膝内翻以及胫骨旋轉都是易感因素，膝關節外側面疼痛，活動尤其是下坡跑和爬樓梯可加重。股骨外上髁（關節線上約3mm）壓痛。

Noble’s test ( )：病人仰卧位，檢查者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關節反複伸屈活動，疼痛通常在膝關節屈曲30°時最明顯。可有軟組織腫脹和摩擦音。無關節積液，X線攝片陰性。

Hoffa病

病因不明，可能與髌下脂肪墊損傷有關，損傷後出血、炎性細胞浸潤、腫脹、機化，以後可能由于反複的輕微損傷，形成慢性炎症、纖維化、增生肥大。某些病人的脂肪墊特大，膝關節伸直時凸出于髌韌帶兩側，容易遭受擠壓，引起炎症和纖維化。症狀為膝前痛，髌韌帶附近和髌股關節可有壓痛，X線攝片髌下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影。

韌帶損傷

側副韌帶損傷

• 内側副韌帶損傷

• 外側副韌帶（外側韌帶複合體）損傷

交叉韌帶損傷

• 前交叉韌帶損傷

• 後交叉韌帶損傷

韌帶的複合損傷

半月闆損傷

發生于膝關節突然旋轉損傷，如跑步者突然改變方向，也可發生于慢性退變過程中，尤其是有膝關節不穩定時，反複膝關節疼痛，交鎖時加重，下蹲或膝關節旋轉時可引發交鎖，輕度積液，關節線壓痛，股内側肌萎縮，McMurray試驗陽性 （陰性不能排除診斷）X線平片陰性。

• MRI診斷半月闆損傷的注意事項：半月闆表面無清晰的連續性中斷，不能診斷半月闆撕裂。

• 僅在一個層面有異常信号延伸到半月闆表面不能作為診斷的決定因素，此時半月闆撕裂的可能性僅為50％。

• 兩個或兩個以上層面出現異常信号延伸到半月闆表面時，診斷半月闆撕裂的特異性為90％。不能僅根據MRI結果，要考慮臨床症狀。

• 半月闆部分切除術後，由于纖維軟骨的修複機制，沿切口表面産生不規則的高信号，很難在MRI上區分是殘留的半月闆還是新的撕裂 。

感染

可發生于任何年齡，多見于免疫系統功能減弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等，無損傷史，疼痛、腫脹、皮溫升高、明顯壓痛，即使輕微的活動也能引起劇烈的疼痛。

關節穿刺

• 見渾濁的關節液

• WBC>50000/mm （50 × 109L）

• 多形核細胞>75％

• 蛋白質>3g/dL （30g/L）

• 葡萄糖<50％血糖濃度

• 細菌培養 （＋）：金葡菌常見

血象

• WBC升高

• 多形核細胞增加（核左移）

• ESR加快 （>50mm/hr）CRP升高

骨關節炎

• 常見（>50歲）

• 膝關節痛

  早期：活動開始時痛、劇院征、上下樓梯時痛、下蹲起立時痛，休息能緩解；

  中後期：負重痛、行走痛、夜間痛

• 短時晨僵 （<20分鐘），活動後消失

• 可有滑膜炎急性發作，關節間隙壓痛，活動度減少

• 關節摩擦音，輕～中度關節積液

• X線攝片：負重位前後位、側位和髌股關節切線位。

結晶引起的炎症性關節病

急性炎症表現，無外傷史，紅、腫、熱、痛、活動受限。

痛風：尿酸鈉結晶；假痛風：焦磷酸鈣結晶。

關節穿刺

• 澄清或輕度渾濁的關節液

• WBC 2000～75000/mm

• 蛋白質>32g/dL（320g/L）

• 葡萄糖75％血糖濃度

• 偏振光顯微鏡

特發性骨壞死

較高齡者 （>55歲），大部分無誘因，突然發生膝關節劇痛，夜間痛明顯，關節内注射糖皮質激素無效，股骨髁關節面上有壓痛，活動度影響不顯著。X線攝片顯示股骨内髁骨缺損及透亮層。

隐神經卡壓

膝關節後内側縫匠肌的後方有壓痛點，小腿、足内側部感覺減退，卡壓點Tinnel征，隐神經：股神經 （L2～L4）分支，發2支， 髌下支分布髌前面皮膚，小腿内側分支分布小腿内面和足内側緣皮膚。

近側胫腓關節不穩定症

好發于青春期女性，不固定的膝關節痛及腓總神經麻痹症狀，下蹲時小腿麻木，部分為腓骨頭習慣性脫位，膝外側無力，打軟，有彈響，“少女膝”。

多發性、遊走性，膝關節最多見，沒有器質性病變，無運動損傷、無髌骨不穩定。鵝足部、内側關節間隙有壓痛。大多雙側，可自行消失，有人認為與内分泌因素有關。 有些誤診為半月闆損傷或髌骨軟骨軟化症而做手術，但術後症狀依舊。

腘窩囊腫

常見，腘窩部的不适或輕度疼痛，腘窩飽滿或扪及囊性腫塊，沒有壓痛或輕度壓痛，活動度多不受影響。多起于膝關節後内側腓腸肌半膜肌滑囊或腓腸肌内側頭附近。可做B超、CT、MRI。

前膝關節疼痛

髌骨軟骨軟化被用作前膝關節疼痛的統稱。但髌骨股骨綜合征也常伴有前膝關節疼痛。目前常用的診斷為術語前膝關節疼痛。

鑒别診斷

• 髌骨軟骨軟化：症狀性膝關節折疊

• 髌骨不齊：脂肪墊綜合征

• 髌骨活動異常：髌骨下／髌骨前滑囊炎

• 髌骨腱炎：足鵝狀滑囊炎

• 髂胫束高張：支持帶神經瘤

• 半月闆病變：外側支持帶張力高

• 疼痛性雙髌骨：術後神經瘤

• 鈍挫傷，隐裂：髋部牽涉痛

• 髌骨骨軟骨炎：腰骶棘的放射性疼痛

• 辛丁一拉森一約翰遜氏病

膝關節的康複訓練

膝關節骨性關節炎( knee osteoarthritis，KOA) 又稱為膝關節增生性關節炎、退行性骨關節病等，是一種多發的慢性進行性骨關節疾病。臨床表現為膝關節出現彈響、腫脹、疼痛、活動受限等一系列症狀。

多發于中老年，發病率随年齡而增加，女性多于男性。60歲以上的人群中患病率可達50%，75歲以上的人群中則達80%。該病緻殘率可高達53%。流行病學調查表明，55歲以上的老年人的發病率為44%~70%。

在發病機制方面，與遺傳、性别、年齡、肥胖、創傷以及炎症有關，膝關節不穩定和力線異常是導緻 KOA 的主要生物力學因素。

美國大學風濕病診斷及治療标準委員會的骨性關節炎診斷标準：

① 過去的幾個月中膝關節經常疼痛

② 關節活動時出現咯噔音

③ 發病期間早上關節僵硬≥30min

④ 年齡≥42歲

⑤ 體檢時見膝關節骨性膨大

膝蓋疼痛康複治療

康複治療（無痛為主）

1、早期，膝關節腫脹、疼痛明顯時

應調整和限制活動量，減輕關節負荷。适當卧床休息，減少每日活動量。可做中、高、低頻電療法消炎止痛以及超聲波、沖擊波等物理因子治療。應以解決患者疼痛為主。

2、等長收縮訓練

患者取長坐位，在患側膝關節下放置一毛巾卷，讓患者主動伸膝下壓毛巾卷，每次堅持5s及以上。

3、等張收縮訓練

患者仰卧，患肢屈膝90°放于床上，保持大腿固定，緩慢将小腿伸直擡離床面，盡量伸直膝蓋，末期在空中維持5s，而後再緩慢回複至屈膝90°起始位（20-30次/組）。

4、 臀橋訓練

患者仰卧，雙足踩在床面上,用背部和雙足支撐，緩慢盡力擡起腰部和臀部至最大限度，末期在空中維持5s，然後緩慢回複至起始位。若患者完成較輕松，可進階至健側平放，患側下肢踩在床面，單腿撐起腰部和臀部（15-20次/組）。

5、仰卧位踩單車訓練

仰卧，雙下肢屈髋屈膝90°，交替伸髋伸膝，模拟騎自行車動作，動作緩慢而有力。必要時可于踝關節處加沙袋等負荷（20-30次/組）。

6、下蹲夾球訓練

患者靠牆站立，重心置于健側，背部緊貼牆下蹲 30～40°，在兩腿之間夾住籃球，不讓其掉下。末期在空中保持5s，然後緩慢回複至起始直立位。

7、 站立訓練

患者于床旁站立，雙足與間同寬站立，足尖朝前，重心置于健側，患肢行内外前後擡腿訓練，至最大角度保持一定時間或完成動作為1次。

8、關節活動訓練

首先讓患者保持仰卧位，并在CPM機上固定患肢，依據實際情況将活動範圍予以明确，一天3次，每次訓練時間為30分鐘。若患者未出現疼痛，可以将活動範圍适當增加。活動髌骨，以大拇指推動髌骨進行最大限度活動。

9、減肥

有研究表明，減肥對于KOA患者能很大程度地減少殘廢，體質量減少至少10%能帶來中等至較好的臨床效果。

10、關節腔注射

常見有關節腔注射透明質酸、關節腔注射激素、臭氧、富血小闆血漿等。

手術治療

對于一些KOA較嚴重的患者，以及完全影響其生活及活動的。隻能采取手術治療如：關節鏡手術、關節周圍截骨術、人工關節置換術等。

其他治療

自體或異體組織，人工基質進行生物性修複關節軟骨缺損的方法已進入臨床應用階段，有一定的促進軟骨修複的作用。另外基因治療也在研究進行中。

預防

注意保護膝蓋，不要受涼、受潮、受外傷。

運動前要充分熱身和進行動态拉伸，運動後要進行靜态拉伸和肌肉放松。

運動時膝和腳盡量不要形成夾角，盡量保持一緻，膝頭與腳尖方向一緻。屈膝動作盡量保持膝蓋的垂線不超過腳尖，超過腳尖則重心多壓在膝前韌帶上。

減輕體重。可以相當程度地減少症狀性KOA的發生。近年來人們的平均體重有上升趨勢，肥胖是中老年婦女KOA發病率高的主要原因。研究表明，關節炎患者如果體重減輕6.8公斤，關節傷痛将降低一半。

遊泳和散步是最好的運動，既不增加膝關節的負重能力，又能讓膝關節四周的肌肉和韌帶得到有效鍛煉。

培養正确的生活和工作姿勢，減少運動損傷，可在某種程度上降低KOA的發病率，男性尤為明顯。關節外傷給男性KOA的發病帶來更大的風險。

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